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quarta-feira, 21 de julho de 2010

JURID - Plano de saúde. Cirurgia. Obesidade. Pagamento de despesas. [21/07/10] - Jurisprudência


Plano de saúde. Cirurgia. Videolaparoscopia. Obesidade. Pagamento de despesas. Antecipação tutela deferida.
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Tribunal de Justiça do Mato Grosso - TJMT

QUINTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 21675/2010 - CLASSE CNJ - 202 - COMARCA CAPITAL

AGRAVANTE: UNIMED PORTO ALEGRE - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA AGRAVADA: SANDRA CAVALHEIRO ACKER LEICHWEIS

Número do Protocolo: 21675/2010

Data de Julgamento: 05-5-2010

EMENTA

PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA - VIDEOLAPAROSCOPIA - OBESIDADE - PAGAMENTO DE DESPESAS - ANTECIPAÇÃO TUTELA DEFERIDA - PROVA INEQUÍVOCA - FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RESOLUÇÃO N. 167/2008/ANS - NECESSIDADE DE EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA - JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA.

Para a prestação de serviços médicos que devem ser cobertos por plano de saúde, constatado a prova inequívoca - suficiente para o pleito liminar - e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, deve ser deferida a tutela antecipada.

O fato do procedimento não estar previsto na Resolução n. 167/2008 da ANS, não é suficiente para que o plano de saúde recuse o procedimento cirúrgico, tendo em vista que a exclusão deve estar expressamente prevista no contrato.

Jurisprudência pacífica no sentido que a falta de previsão contratual excluindo o procedimento ou tratamento médico, vincula o plano de saúde à cobertura do tratamento ou procedimento, independentemente de caução.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Egrégia Câmara:

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Porto Alegre - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico LTDA, contra decisão interlocutória proferida pela D. Juíza de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer movida pela agravada contra a agravante, concedeu a antecipação de tutela determinado que a cooperativa autorize a realização do procedimento cirúrgico necessário (fl.50/54-TJ), bem como que deve pagar todos os gastos no prazo de 24 horas.

Sustenta a agravante que sob alegação de risco de vida foi autorizada a cirurgia em face da obesidade mórbida e outros problemas de saúde. Aduz que está ausente o requisito da prova inequívoca e do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, já que o tratamento pretendido pelo agravado é eletivo e não de urgência.

A efeito suspensivo requerido em sede liminar foi negado ante a falta dos requisitos necessários (fls. 276/277).

A contra minuta deixou de ser apresentada, mesmo a agravada tendo sido devidamente intimada (fl. 281)

É o relatório.

VOTO

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Porto Alegre contra a r. decisão proferida na ação ordinária movida pela agravada, que antecipou a tutela, determinando a realização da cirurgia às expensas da agravante.

Aduz a agravante que não foram preenchidos os requisitos para a antecipação da tutela, como a prova inequívoca e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

No que atine ao fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, resta claro no caso, principalmente quando se trata de obesidade mórbida, que segundo relatado pode acarretar vários outros problema, chegando ao extremo com o óbito.

A circunstância está corroborada pelos laudos médicos e solicitação de cirurgia de fls. 166/171.

A matéria não é isolada e encontra amparo em julgado deste E. Tribunal de Justiça, confira, verbis:

"RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE QUANDO DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO - NÃO COMPROVAÇÃO - OBESIDADE MÓRBIDA - HIPERTENSÃO ARTERIAL - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO - DANOS MATERIAIS COM OS GASTOS REALIZADOS E DANOS MORAIS CARACTERIZADOS - [...]. Inexistindo prova inequívoca nos autos da preexistência da doença do usuário do plano de saúde, não pode a operadora recusar o cumprimento do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, exames e outros serviços correlatos, mormente, quando não há comprovação de má fé do segurado. A negativa indevida de cobertura de plano de saúde de paciente portador de obesidade mórbida e hipertensão arterial causa-lhe aflições psicológicas, abalo físico, angústias temor pela incerteza de seu quadro e tratamento, extrapolado o mero dissabor ou aborrecimento e enseja a reparação moral. Os danos materiais cabalmente comprovados devem ser ressarcidos [...]."

(RAC nº 96591/2008, 2ª Câm. Cível, Rela. Desa. Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 18.02.2009)

Quanto à ausência de previsão normativa acerca da cirurgia requerida, tenho que a mesma não merece guarida.

Segundo a agravante a recusa do tratamento tem fundamento legal na Resolução Normativa n. 167/2008, que não prevê o procedimento cirúrgico necessitado pela agravada. O fundamento já está pacificado nos tribunais do país, confira:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. AÇÃO PELO RITO ORDINÁRIO. PLANO DE SÚDE. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA ATRAVÉS DE VIDEOLAPAROSCOPIA. POSSIBILIDADE. URGÊNCIA CARACTERIZADA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO. DESCABIMENTO. O perigo de dano irreparável resta evidenciado em face dos documentos acostados aos autos, caso não realizada cirurgia em caráter emergencial. A cirurgia bariátrica feita com a utilização do equipamento vídeolaparoscópico reduz sensivelmente a probabilidade de infecção pós-operatória, além de menos invasivo ao paciente, motivo pelo qual, em virtude da própria integridade física do agravado, tendo em vista a gravidade e conseqüências da doença, bem como do procedimento cirúrgico, deve ser concedida de imediato.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO. DESCABIMENTO. Tratando-se de medida antecipatória, prevista no artigo 273 do CPC, não há falar em prestação de caução. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. UNÂNIME." (TJRS AI nº 70034506691, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Gelson Rolim Stocker, j. 31/03/2010)

"APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DE INFORMAR. AGRAVO RETIDO. Do agravo retido - legitimidade ativa ad causam 1. Tratando-se de demanda que objetiva a cobertura do plano de saúde, tem o beneficiário legitimidade para postular o cumprimento do contrato, ou para discuti-lo em juízo. Mérito do recurso em exame 2. O objeto principal do seguro é a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 3. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos, razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica a parte autora. 4. Não há qualquer referência expressa no contrato entabulado entre as partes de exclusão de cobertura de realização de procedimento cirúrgico por videolaparoscopia, serviço que originou a presente demanda. 5. Restrições de direito devem estar expressas, legíveis e claras no contrato, o que não ocorreu no caso em tela, em afronta ao dever de informar consagrado na legislação consumerista. Ressalte-se que a vedação de cobertura não consta taxativamente no contrato, e cláusulas restritivas de direito não dão margem a interpretações extensivas. 6. A omissão no contrato quanto à exclusão de cobertura deve ser interpretada de forma favorável ao consumidor.

Inteligência do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. Negaram provimento ao agravo retido e ao apelo." (TJRS, RAC nº 70034505776, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Jorge Luiz Lopes do Canto, j. 31/03/2010)

"CONSUMIDOR - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE EM GRUPO - CÂNCER DE TIREÓIDE - REALIZAÇÃO DO EXAME PET SCAN - NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO - VIOLAÇÃO AO ART. 6°, INC. III; ART. 46 E ART. 54, § 4°, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA - PRECEDENTE DO EG. STJ - SENTENÇA MANTIDA.

1. INDISCUTÍVEL A APLICAÇÃO DA LEI N° 8.078/90 AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE EM GRUPO, VEZ QUE A RELAÇÃO JURÍDICA ESTABELECIDA ENTRE OS CONTRATANTES ENQUADRA-SE PERFEITAMENTE NAS DISPOSIÇÕES DOS ARTS. 2° E 3° DO CITADO DIPLOMA LEGAL.

2. CUIDA-SE DE PLANO DE SAÚDE EM GRUPO CONTRATADO PELO MINISTÉRIO DA AGRICULTURA, PECUÁRIA E ABASTECIMENTO EM BENEFÍCIO DOS SERVIDORES PÚBLICOS QUE INTEGRAM SEU QUADRO FUNCIONAL NO QUAL É GARANTIDA COBERTURA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. APÓS PROCEDIMENTO DE EXTRAÇÃO TOTAL DA TIREÓIDE, O MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DA BENEFICIÁRIA DO PLANO PRESCREVEU A REALIZAÇÃO DO EXAME PET/SCAN, ATESTANDO QUE O MESMO É INDISPENSÁVEL À CONSTATAÇÃO DE EVENTUAL METÁSTASE. A PRESTADORA DE SERVIÇOS, NO ENTANTO, NEGOU-SE AO PAGAMENTO DOS CUSTOS AO ARGUMENTO DE QUE O EXAME NÃO ESTÁ PREVISTO NA LEI 9.656/98 E NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

3. NÃO SENDO O EXAME PET/SCAN OBJETO DE EXCLUSÃO EXPRESSA E DIRETA PELO CONTRATO, A RECUSA DA PRESTADORA DOS SERVIÇOS EM CUSTEÁ-LO CONSTITUI AFRONTA AO ART. 6°, INC. III; ART. 46 E ART. 54, § 4°, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

4. NÃO CABE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NEGAR COBERTURA A EXAME DESTINADO A COMPLETAR O DIAGNÓSTICO E PRECISAR A EVOLUÇÃO DE DOENÇA CUJO TRATAMENTO TEM COBERTURA EXPRESSAMENTE PREVISTA VEZ QUE, DO CONTRÁRIO, ESTARIA AUTORIZADA A DETERMINAR O TRATAMENTO A QUE SERÁ SUBMETIDO O CONSUMIDOR. PRECEDENTE DO EG. STJ.

5. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO." (TJDF, Processo: 2007 01 1 093132-0, APC n. 0093132-98.2007.807.0001/DF; 3ª Turma Cível, Rel. Des. Humberto Adjuto Ulhôa, j. 10/03/2010, Registro do Acórdão Número: 411443; DJ-e: 18/03/2010, p. 104)

"RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO CONTRA ADENOCARCINOMA DA PRÓSTATA - DEFERIMENTO EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PROCEDIMENTO ESPECÍFICO - RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL TRIDIMENSIONAL - NEGATIVA DE COBERTURA - INADMISSIBILIDADE - INEXISTÊNCIA EXPLÍCITA DE EXCLUSÃO DA RADIOTERAPIA RECOMENDADA AO AUTOR - PRELIMINAR REJEITADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO.

Se o plano de saúde não exclui especificamente da cobertura o tratamento prescrito por médicos especialistas ao usuário do plano de saúde, compete à seguradora pagar as respectivas despesas decorrentes do procedimento utilizado." (TJMT, RAC n. 45568/2005; 4ª Câm. Civ., Rel. Des. Marcio Vidal, j. 06/02/2006)

Além disso, a própria Resolução Normativa n. 167/2008 da ANS prevê a cobertura para o tratamento de obesidade mórbida, senão vejamos:

"Art. 8º O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial.

Parágrafo único. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES."

Como se vê, em princípio não se pode dizer que a agravante possui motivos justificáveis para negar a cirurgia.

A meu ver não resta dúvida quanto ao acerto do deferimento da tutela antecipada e correta a ordem para que a agravante autorize os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico, bem como cobrir todos os gastos referentes ao hospital, médicos e medicamentos do procedimento cirúrgico necessário.

Assim, após exame minucioso dos autos, é de se concluir que a súplica recursal não merece prosperar, mantenho a decisão verberada.

Por isso, conheço do recurso e lhe NEGO PROVIMENTO.

É como voto.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência do DES. LEÔNIDAS DUARTE MONTEIRO, por meio da Câmara Julgadora, composta pelo DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (Relator), DES. LEÔNIDAS DUARTE MONTEIRO (1º Vogal) e DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (2º Vogal), proferiu a seguinte decisão: APELO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.

Cuiabá, 05 de maio de 2010.

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DESEMBARGADOR LEÔNIDAS DUARTE MONTEIRO - PRESIDENTE DA QUINTA CÂMARA CÍVEL

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DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA - RELATOR




JURID - Plano de saúde. Cirurgia. Obesidade. Pagamento de despesas. [21/07/10] - Jurisprudência

 



 

 

 

 

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