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terça-feira, 6 de outubro de 2009

JURID - Plano de saúde. Atendimento de urgência. Recém-nascido. [06/10/09] - Jurisprudência


Plano de saúde. Atendimento de urgência. Recém-nascido. Doença pré-existente. Não verificação.


Tribunal de Justiça de Minas Gerais - TJMG.

Número do processo: 1.0145.06.350725-8/001(1)

Relator: MÁRCIA DE PAOLI BALBINO

Relator do Acórdão: MÁRCIA DE PAOLI BALBINO

Data do Julgamento: 20/08/2009

Data da Publicação: 16/09/2009

Inteiro Teor:

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL - APELAÇÃO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA - RECÉM- NASCIDO - DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - NÃO VERIFICAÇÃO - CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA - COBERTURA PELO PLANO - OBRIGATORIEDADE - RESSARCIMENTO DAS DESPESAS - CABIMENTO - DANO MORAL - CARACTERIZAÇÃO - VALOR - ARBITRAMENTO - PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - DANO MATERIAL - COMPROVAÇÃO - APELAÇÃO NÃO PROVIDA. -A responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde é objetiva, conforme previsto no art. 14 do CDC. -Havendo a contratação de plano de saúde com cobertura de atendimentos de urgência em procedimentos em obstetrícia tanto para a mãe beneficiária e seu filho recém-nascido, e ultrapassados os prazos de carência, cabe ao plano de saúde a cobertura de todos os gastos havidos com o parto e complicações pós-parto do recém-nascido.- A Lei 9.656/98 prevê cobertura obrigatória do plano de saúde ao recém-nascido no prazo de até 30 (trinta) dias após o parto.-O não cumprimento da exigência legal e das disposições contratuais pelo plano de saúde, gera o dever de indenizar pelos danos morais e materiais causados ao beneficiário. -Recurso conhecido e não provido.

APELAÇÃO CÍVEL N° 1.0145.06.350725-8/001 - COMARCA DE JUIZ DE FORA - APELANTE(S): HEALTH ASSISTENCIA MEDICA E HOSPITALAR S/C LTDA - APELADO(A)(S): JANE APARECIDA DO NASCIMENTO - RELATORA: EXMª. SRª. DESª. MÁRCIA DE PAOLI BALBINO

ACÓRDÃO

Vistos etc., acorda, em Turma, a 17ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, incorporando neste o relatório de fls., na conformidade da ata dos julgamentos e das notas taquigráficas, à unanimidade de votos, EM NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Belo Horizonte, 20 de agosto de 2009.

DESª. MÁRCIA DE PAOLI BALBINO - Relatora

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

A SRª. DESª. MÁRCIA DE PAOLI BALBINO:

VOTO

Trata-se de recurso de apelação interposto por Health Assistência Médica e Hospitalar S/C Ltda, nos autos da ação de indenização por danos morais e materiais, com pedido de tutela antecipada, proposta pela apelada Jane Aparecida do Nascimento contra a apelante, cuja sentença julgou procedentes os pedidos da autora condenando a ré no pagamento de indenização por danos morais e materiais por descumprimento do contrato de plano de saúde, com o seguinte dispositivo (fl. 188/189):

"À vista do exposto, por tudo mais constante dos autos, julgo procedente o pedido da autora e condeno a ré a pagar a quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais e R$1.854,97 (um mil oitocentos e cinquenta e quatro reais e noventa e sete centavos) a título de danos materiais, com juros de 1% ao mês mais correção monetária, tudo devidamente corrigido pela Tabela da Corregedoria de Justiça, a partir da citação.

Ratifico a liminar.

Condeno o réu, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% do valor da condenação, tudo devidamente corrigido pela tabela da Corregedoria de Justiça."

A apelante Health Assistência Médica e Hospitalar S/C Ltda discorda, e no seu recurso de fl. 191/197 pede a reforma da sentença nos seguintes pontos: a) Quanto a sua condenação, entendeu ser indevido o pagamento de indenização por danos morais e materiais à autora, por não ter descumprido o contrato de plano de saúde, oferecendo toda a assistência necessária à autora e ao seu filho, dentro dos limites dos benefícios contratados; b) Quanto às condições pactuadas no contrato, afirmou que a autora não observou o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, sendo certo que a contratação do plano de saúde se deu apenas para que a autora se furtasse dos altos custos do parto no hospital, cancelando o contrato após a alta recebida. c) Quanto ao valor fixado na sentença a título de danos morais, entendeu ser elevado para o caso, gerando enriquecimento sem causa da autora.

A apelada, nas contrarrazões de fl. 209/216, pede a manutenção da sentença, alegando que a apelante não tem razão nos tópicos em que ataca a sentença porque não cobriu os gastos com o tratamento do seu filho recém-nascido, sob a alegação de que o caso se trava de doença preexistente, tendo que caucionar o tratamento no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais) em favor do hospital, para que fossem realizados todos os procedimentos médicos necessários para garantir a vida de seu filho, restando comprovado nos autos o não cumprimento pela apelante das condições pactuadas, cabendo a manutenção da condenação no pagamento de indenização por danos morais e materiais. Alegou, também, que cancelou o contrato por não mais confiar na prestação de serviços da apelante.

É o relatório.

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE:

Conheço do recurso da ré porque próprio, tempestivo e por ter contado com o preparo regular de fl. 198.

Ressalto que a autora, ora apelada, está sob o pálio da gratuidade judiciária, conforme decisão de fl. 86.

PRELIMINAR:

Não há preliminares a serem decididas.

MÉRITO:

A ré recorre da sentença que a condenou no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 cinco mil reais) e danos materiais no valor de R$1.854,97 (um mil oitocentos e cinquenta e quatro reais e noventa e sete centavos) em favor da apelada.

Sustenta a apelante que a autora não observou o período de carência de 24 (vinte e quatro) meses e que todas as coberturas contratadas no plano de saúde foram atendidas, ocorrendo o parto e todo o tratamento médico do recém-nascido às suas custas.

Examinando tudo o que dos autos consta, tenho que não assiste razão à apelante. Vejamos.

O contrato de plano de saúde foi celebrado pelas partes em 08 de setembro de 2005 (fl. 30).

A apelante se recusou a cobrir alguns atendimentos médicos ao recém-nascido, filho da apelada, cujo parto se deu em 17/11/2006 (fl. 29).

A apelante alega doença pré-existente, o que significa grave equívoco porque, a uma, a gravidez pós contrato não pode ser considerada doença nem que seja pré-existente a ele; a duas, o filho foi concebido pela apelada após o contrato, não sendo a gravidez pré-existente a ele; a três, não havia como ter ciência do estado de saúde no dia do nascimento da criança, não havendo prova de que o quadro debilitado do recém-nascido estava diagnosticado previamente, sendo que, também nesse aspecto, não se poderia alegar doença pré-existente.

Explicitando cada um dos pontos acima enumerados, importante ressaltar que a apelada não violou o contrato nem a boa fé objetiva que o informa, segundo o CDC.

Inicialmente, o presente caso trata-se de relação de consumo, cabendo a aplicação das regras do CDC, impondo à apelante a responsabilidade objetiva, conforme art. 14 do citado diploma legal.

"Art. 14. O fornecedor de serviços responde independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consu midores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos".

A responsabilidade objetiva, que configura-se independentemente da culpa, leciona Rui Stoco, in 'Responsabilidade Civil', RT:São Paulo, 4ª ed., 1999, p. 76:

"A multiplicação das oportunidades e das causas de dano evidenciaram que a responsabilidade subjetiva mostrou-se inadequada para cobrir todos os casos de reparação. Esta, com efeito, dentro da doutrina da culpa, resulta da vulneração de norma preexistente, e comprovação de nexo causal entre o dano e a antijuridicidade da conduta do agente. Verificou-se, que nem sempre o lesado consegue provar estes elementos. Especialmente a desigualdade econômica, a capacidade organizacional da empresa, as cautelas do juiz na aferição dos meios de prova trazidos ao processo nem sempre logram convencer da existência da culpa, e em conseqüência a vítima remanesce não indenizada, posto se admita que foi efetivamente lesada.

(...)

Um desses meios técnicos, ou um dos aspectos que se identifica como representativos da marcha no sentido da doutrina objetiva, é a teoria da 'culpa presumida'.(...)

Foi, portanto, o reconhecimento da presunção de culpa um dos instrumentos técnicos que se utilizaram para a extensão dela e para abertura de caminho para a aceitação da doutrina objetiva, apontada ao lado da teoria do abuso de direito e da culpa negativa.

(...)

Dentro da teoria clássica da culpa, a vítima tem de demonstrar a existência dos elementos fundamentais de sua pretensão, sobressaindo o comportamento culposo do demandado. Ao se encaminhar para a especialização da culpa presumida, ocorre uma inversão do ônus probandi. Em certas circunstâncias, presume-se o comportamento culposo do causador do dano, cabendo-lhe demonstrar a ausência de culpa, para se eximir do dever de indenizar. Foi um modo de afirmar a responsabilidade civil, sem a necessidade de provar o lesado a conduta culposa do agente, mas sem repetir o pressuposto subjetivo da doutrina tradicional."

A criança nasceu em 17/11/2006 (fl. 29), um ano e dois meses após a contratação do plano de saúde pela apelada.

É de conhecimento comum que o período de gestação do feto humano no útero materno é de aproximadamente nove meses, podendo-se prever que a gravidez ocorreu em meados de fevereiro, cinco meses após a celebração do contrato. Logo, a gravidez não é pré-existente ao contrato, como entende a apelante.

Em segundo lugar, o contrato de plano de saúde prevê, na cláusula 2.16, o conceito de doença ou lesão pré-existente:

2.16 - "DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: É a doença ou lesão cujos sintomas sejam do conhecimento do beneficiário ou responsável, na data de inclusão do contrato, seja pela existência de antecedentes médicos ou hospitalares, sintomas, sinais ou alterações perceptíveis em seu estado de saúde, ou ainda, por exames diagnósticos comprovatórios. A doença ou lesão preexistente poderá ser identificada pela operadora por todos os meios de verificação que se aceitem como prova, inclusive por prontuários médico - hospitalares em consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais, e através de exame médico para a avaliação de risco."

Logo, a gravidez não é tratada pelo contrato como doença pré-existente, e nem poderia considerá-la como tal, sendo que foi comprovada pela autora, através do documento de fl. 54, a negativa de internação do recém-nascido por carência contratual para doenças e lesões preexistentes, o que não foi o caso da apelada e seu filho.

Terceiro, porque a apelada, no dia do parto, já encontrava-se assegurada, estando ultrapassado o prazo de carência previsto no contrato que, conforme cláusula 13.5, era de 300 (trezentos) dias:

"13.5: 300 (trezentos) dias para todos os atendimentos em obstetrícia, quando contratado expressamente pelo contratante no plano Health Referência e;"

O plano de saúde contratado pela apelada é o Health Referência, conforme plano de adesão de fl. 40, e restou expressamente prevista a cobertura para procedimentos obstétricos na cláusula nona do contrato:

"Cláusula Nona: Da Cobertura em Obstetrícia.

9º; A cobertura em obstetrícia será assegurada somente para o contratante que optar na proposta de adesão pelo plano Health Referência."

Estando a apelada coberta pelo plano de saúde que contratou, não havia que falar em doença pré-existente no caso da criança, que nasceu com problemas respiratórios, vez que não havia como prever possíveis alterações nas funções vitais do recém-nascido antes do parto, caracterizando, no caso, procedimento de emergência, integralmente coberto pelo plano contratado.

Já a apelante, ao contrário, afirmou fato inexistente e inadequado para não cumprir o contrato, cuja cláusula 13.1 prevê atendimento de emergência ao beneficiário com carência mínima de 24 (vinte e quatro) horas.

Ora, o filho recém-nascido, até os primeiros 30 (trinta) dias, tem os benefícios do contrato a ele estendidos.

É o que prevê a Lei 9.656/98:

Art. 12 - "São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b)inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; "

O direito de cobertura assistencial do recém-nascido também foi expressamente previsto no contrato à fl. 36:

"Cláusula Nona: Da cobertura em Obstetrícia.

(...)

III - Cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo da beneficiária durante os primeiros 30 (trinta) dias do após o parto e;"

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL - APELAÇÃO - AÇÃO DE COBRANÇA - DESPESAS HOSPITALARES - PARTO DA BENEFICIÁRIA COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DE RECÉM-NASCIDO - PERÍODO DE CARÊNCIA - INEXIGIBILIDADE - LITISDENUNCIAÇÃO DO PLANO - PROCEDÊNCIA - REEMBOLSO DAS DESPESAS DO RECÉM-NASCIDO - REFORMA DA SENTENÇA - RECURSO PROVIDO. - No parto entendido como coberto pelo plano de saúde, a assistência de urgência ao recém-nascido não está sujeita a período de carência. - Havendo recusa da cooperativa ao pagamento, cabível a condenação do paciente e a denunciação do plano de saúde. - Recurso provido.

Ap. n.º: 1.0479.04.078278-7/001(1); Passos; 17ª C. Cível do TJMG; Rel.: Márcia de Paoli Balbino; J: 22/11/2007; DJ: 11/12/2007

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEPOIMENTO PESSOAL. AUSÊNCIA INTIMAÇÃO PESSOAL. PENA DE CONFISSÃO. NÃO APLICAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDO COM DOENÇA PREEXISTENTE. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. ART. 35-C DA LEI 9.656/98. IMPOSSIBILIDADE.

(...)

Em se tratando de internação em UTI de recém-nascido com doença preexistente, devido a situação emergencial, insuficiência respiratória aguda, uma vez incluída a criança como dependente no plano de sua genitora, em consonância com o art. 12, III, da Lei 9.656/98, não há se falar em cumprimento de carência. Constatada a situação emergencial por declaração médica, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, torna-se obrigatória a cobertura.

(...)

Ap. n.º: 1.0024.06.279245-2/003(1); Belo Horizonte; 17ª C. Cível do TJMG; Rel.: Irmar Ferreira Campos; J: 13/11/2008; DJ: 02/12/2008

A apelante, logo, não poderia negar a cobertura ao menor (fl. 54), como procedeu, com o que deve ser responsabilizada pelo dano material suportado pela apelada, que efetuou o pagamento das despesas médico-hospitalares, conforme comprovante de fl. 120 e o recibo do hospital à fl. 121, além de ter comprovado os custos do tratamento do recém-nascido às fl. 122/123.

Quanto ao dano moral, este restou claramente caracterizado nos autos, face à ausência de cobertura médico-hospitalar contratada pela apelada por culpa da apelante, que não poderia negar atendimento médico ao recém-nascido, causando grande constrangimento à apelada em momento que envolveu grande emoção maternal, que contava com a perfeita prestação de serviços contratada.

Nesse sentido:

INDENIZAÇÃO - ILEGITIMIDADE PASSIVA - PLANO DE SAÚDE - CONTRATAÇÃO - DANOS MORAIS - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DEFEITO NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - REPARAÇÃO DEVIDA - VALOR. É parte legítima para figurar no pólo passivo de ação que objetiva a cobertura de atendimento médico em UTI, cumulado com pedido de indenização por danos materiais e morais, o fornecedor dos serviços médicos com quem o consumidor contratou e a quem atribui a recusa ao atendimento, bem como a responsabilidade pelos danos suportados. Ao contrato de prestação de serviços de atendimento médico, denominado de plano de saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, evidenciando um contrato de adesão e uma relação de consumo entre os contratantes. A negativa indevida de atendimento em Unidade de Terapia Intensiva de filho recém-nascido dá ensejo à indenização por danos morais porque gera inquietação, humilhação e perplexidade dos pais. Preliminar rejeitada, primeira apelação não provida e segunda julgada prejudicada.

Ap. n.º: 1.0024.98.007180-7/001(1); Belo Horizonte; 10 C. Cível do TJMG; Rel.: Evangelina Castilho Duarte J: 08/08/2006; DJ: 15/09/2006

DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - GRATUIDADE DE JUSTIÇA - RECOLHIMENTO DAS CUSTAS RECURSAIS - ATO INCOMPATÍVEL - BENEFÍCIO INDEFERIDO - TRATAMENTO NÃO AUTORIZADO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - RECURSO PROVIDO.

O pagamento das custas recursais elide a hipossuficiência econômica da parte, por ser ato incompatível com o pedido de concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Para a responsabilização por ato ilícito, imprescindível a coexistência dos seguintes requisitos: (i) conduta culposa ou dolosa, (ii) dano e (iii) nexo de causalidade entre o comportamento do ofensor e o abalo perpetrado à vítima - inteligência do artigo 186 c/c art. 927 do Código Civil. É evidente o dano moral de uma mãe que, com seu filho recém nascido nos braços, tem a cobertura de tratamento médico negado pelo plano de saúde e se vê obrigada a emitir cheque caução para lhe garantir o atendimento médico adequado.

Ap. n.º: 1.0024.06.102573-0/002(1); Belo Horizonte; 16ª C. Cível do TJMG; Rel.: Sebastião Pereira de Souza J: 21/05/2008; DJ: 24/06/2008

Quanto ao valor da indenização por danos morais não cabe redução porque o arbitramento sentencial foi de apenas R$5.000,00 (cinco mil reais) na data de 02/04/2008, equivalendo aproximadamente a 10 (dez) salários mínimos, que se mostra módico e razoável ao elevado grau de culpa ou falha da apelante na interpretação do contrato, segundo experiência comum, e os efeitos nefastos em grau médio à apelada, fragilizada com o parto e com a resistência inesperada da apelante em cobrir as despesas médicas de que o filho recém-nascido necessitava.

DISPOSITIVO:

Isso posto, nego provimento ao recurso.

Custas recursais, pela apelante.

Votaram de acordo com o(a) Relator(a) os Desembargador(es): LUCAS PEREIRA e EDUARDO MARINÉ DA CUNHA.

SÚMULA: NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.




JURID - Plano de saúde. Atendimento de urgência. Recém-nascido. [06/10/09] - Jurisprudência

 



 

 

 

 

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