Apelação cível. Agravo retido interposto pela apelante.
Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte - TJRN.
Processo: 2009.008112-4
Julgamento: 03/12/2009
Órgao Julgador: 1ª Câmara Cível
Classe: Apelação Cível
Apelação Cível n.º 2009.008112-4
Origem: 14ª Vara Cível da Comarca de Natal-RN
Apelante: Unimed Natal- Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.
Advogados: Dr. Fabiano Falcão de Andrade Filho (4030/RN) e outros.
Apelado: Matheus Vinícius Santos Silva rep. P/ mãe Larissa dos Santos Silva.
Advogados: Drª. Larissa dos Santos Silva (5868/RN) e outros.
Relator: Desembargador Expedito Ferreira
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO RETIDO INTERPOSTO PELA APELANTE. PRETENSÃO PARA REFORMAR A MEDIDA DE URGÊNCIA QUE ANTECIPOU OS EFEITOS DA TUTELA. PARTE QUE DEMONSTRA OS REQUESITOS LEGAIS PARA O DEFERIMENTO DA MEDIDA LIMINAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DA INTERVENÇÃO. CONFIRMAÇÃO DA MEDIDA DE URGÊNCIA QUE SE IMPÕE. MÉRITO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DO LOCAL DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. POSSIBILIDADE EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. REEMBOLSO. PRETENSÃO PARA O ESTABELECIMENTO DE LIMITAÇÃO AO MONTANTE REFERIDO NO CONTRATO. DESPESAS EFETIVAMENTE DEMONSTRADAS PELO USUÁRIO. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL. CENTRO DE REFERÊNCIA NO TRATAMENTO DO GRAVAME. IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DA INTERVENÇÃO EM OUTRA UNIDADE HOSPITALAR. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO NA SITUAÇÃO DOS AUTOS. OBRIGAÇÃO DO PLANO CONTRATADO EM ARCAR COM TODAS AS DESPESAS. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima nominadas.
ACORDAM os Desembargadores da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 13ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao agravo retido oposto anteriormente pela recorrente. Pela mesma votação, também em harmonia com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao apelo interposto, mantendo-se inalterada a sentença hostilizada, nos termos do voto do relator.
RELATÓRIO
Trata-se de apelação cível proposta pela Unimed Natal- Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face de sentença proferida, às fls. 277-281, pelo juízo da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal-RN, que julgou procedente o pedido da inicial, deferindo a obrigação de fazer reclamada na inicial, confirmando a medida de antecipação de tutela anteriormente concedida, fixando a condenação da recorrente ao pagamento do valor de R$ 600,00 (seiscentos reais) a título de honorários advocatícios.
Em suas razões recursais, às fls. 284-289, pretende a apelante, preliminarmente, o conhecimento de agravo retido anteriormente interposto, para que seja revogada a liminar concedida.
Afirma, ainda, que jamais se negou a prestar os serviços de cobertura médica e hospitalar pretendidos pelo apelado.
Justifica que os procedimentos solicitados pelo recorrido não estariam alcançados pelo contrato firmado, bem como não seriam prestados pela cooperativa no município de Natal, razão pela qual seria possível a aplicação de tabela de preços própria.
Alterca que não nega autorização de procedimentos de alto custo que utilizem tabelas de preços própria, ressalvando que no contrato celebrado existe prévia fixação de limite relativo ao montante máximo de cobertura.
Assegura que o reembolso deve ser limitado aos valores previstos para cada procedimento trazido na referida tabela e não no montante cobrado pela instituição hospitalar escolhida para realizar o procedimento.
Assegura não ser legítima a obrigação de suportar o ônus de pagamento integral pelas despesas médicas de seus usuários, quando realizados em outra unidade da federação, mormente considerando que quanto mais sofisticado o atendimento hospitalar, mais elevado será o valor cobrado pelos procedimentos.
Realça a impossibilidade de ser promovida alteração nos termos do contrato, sob pena de desnaturar sua função e colocar em risco a estabilidade financeira da cooperativa.
Salienta somente ser possível o pagamento (restituição) de procedimentos na forma e valores consignados na tabela de preços vigentes da AMB, sobretudo no que se refere aos honorários médicos.
Por fim, pugna pela apreciação do agravo retido anteriormente interposto, bem como pelo provimento do presente apelo, para que seja reformada a sentença recorrida, julgando-se improcedente o pedido formulado na inicial.
Intimado, o apelado ofertou contrarrazões, às fls. 298-302, aduzindo não mais ser possível a revogação da medida liminar, tendo em vista que já teria sido esgotado seu objeto pelo cumprimento integral da obrigação.
Salienta a necessidade de buscar profissional especialista para o tratamento de seu gravame de saúde, não se tratando de mero deleite ou escolha pessoal neste sentido.
Registra que a recorrente se negou a autorizar sua internação e demais procedimentos, mostrando-se essencial para a salvaguarda de seus interesses buscar a tutela jurisdicional do Estado.
Acrescenta que somente poderia realizar a intervenção na unidade hospitalar referida na inicial, tendo em vista a gravidade da situação e natureza excepcional do gravame de saúde, razão que impunha a escolha daquele estabelecimento médico em específico por se tratar de centro de referência especializado.
Ao final, requer o não conhecimento do agravo retido e a manutenção da sentença recorrida, com o desprovimento do apelo interposto.
Instado a se manifestar, o Ministério Público, através da 13ª Procuradoria de Justiça, às fls. 305-311, opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo retido, bem como da apelação cível interposta, confirmando-se integralmente a sentença hostilizada.
É o relatório.
VOTO
AGRAVO RETIDO
Tendo em vista expresso requerimento da parte apelante, mister a apreciação do agravo retido por si interposto precedentemente, em face de decisão interlocutória que autorizou a internação e realização do procedimento cirúrgico de que necessita o agravado.
Fundamenta o recorrente sua pretensão, notadamente no argumento de que o reembolso dos valores empregados pelo agravado para a intervenção cirurgica requerida deveria ser limitado aos valores previstos na tabela da Associação Médica Brasileira.
Neste contexto, impende verificar a coerência da decisão sob vergasta, no específico aspecto relacionado à obrigação de realização da cirurgia.
Validamente, a lei admite a antecipação dos efeitos da tutela (art. 273 - CPC), caracterizando-se tal instituto, em síntese, por tornar concreta e efetiva a prestação jurisdicional antes da oportunidade em que o ato decisório final seria prolatado.
Inverte-se, assim, para aquele que possui o melhor direito aparente, os efeitos do fator tempo, este, elemento indissociável a materialização da proteção jurisdicional.
Tem-se por necessário, para a concessão de tal medida, a demonstração dos requisitos normativos expostos no artigo 273 do Código de Processo Civil, a saber: a) o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora); e b) a verossimilhança das alegações expendidas com fulcro em prova inequívoca (fumus boni iuris).
Volvendo-se aos autos e confrontando mesmo que sumariamente os fatos e fundamentos narrados pelas partes em seus arrazoados processuais, juntamente com os demais documentos que instruem o presente caderno processual, infere-se que as razões expendidas pela parte autora se mostravam hábeis a autorizar o deferimento da medida liminar reclamada naquele instante.
Com efeito, em estudo que se faz das peças informativas, evidencia-se a coerência da decisão de primeiro grau ao determinar a realização da cirurgia em favor do agravado, sobretudo em face da gravidade em seu estado de saúde e do iminente risco de morte.
Nestes termos, in casu, se apresenta razoavelmente demonstrada a relevância da fundamentação esboçada na peça inicial, principalmente levando-se em conta a necessidade do procedimento cirúrgico ao qual foi submetido o apelado.
Por outra vertente, patente se revelava a existência do periculum in mora, uma vez que a demora na realização do procedimento cirúrgico poderia potencializar o risco de morte ao qual estava submetido o agravado.
Em sendo assim, entendo que a decisão de primeiro grau revestia-se de razoabilidade, não havendo motivos que determinem sua revisão nesta instância recursal.
Ademais, no que pertine a possível limitação dos valores objeto da restituição, percebe-se que tal questão representa o próprio fundo de direito discutido no presente feito, razão pela qual, por critério de prudência, impõe-se o seu exame pormenorizado ao tempo do julgamento meritório do apelo, escapando aos fins de urgência reclamados na medida de antecipação de tutela.
Ante o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do Agravo Retido.
MÉRITO
Atendidos os pressupostos de admissibilidade, voto também pelo conhecimento do recurso de apelação cível interposto.
Conforme se extrai dos autos, a irresignação interposta pela Sociedade Cooperativa de Trabalhos Médicos - UNIMED Natal lastreia-se, notadamente, no argumento de que o valor deferido na sentença, a título de reembolso das despesas médicas, não estaria coerente.
Preambularmente, mister fixar que se mostra aplicável à situação em tela os dispositivos emanados do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo.
Com efeito, tem-se que a ora apelante figura como fornecedora de serviços, ao passo que o ora apelado como destinatário final destes, sendo de inteira aplicação os princípios preservados na legislação consumerista.
Neste específico, o contrato firmado entre os litigantes possui previsão de reembolso de despesas, consoante pactuado nas cláusulas 11, 11.1 e 11.2, que dispõem:
"11 - Condições de reembolso.
11.1 - A contratada assegurará o reembolso no limite das obrigações deste contrato, das despesas efetuadas pelo usuário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for, comprovadamente, possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela UNIMED NATAL.
11.2 - O reembolso de que trata o item anterior será efetuado de acordo com os valores das Tabelas de Referência praticados pela CONTRATADA vigente à data do evento, no prazo máximo de trinta dias após apresentação dos seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos, na hipótese de reembolso parcial
(...)
11.3 - Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao usuário, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou emergência".
Reportando-se ao caso em apreço, constata-se que inexistem dúvidas quanto à gravidade da doença do autor, conforme comprovam os documentos trazidos na inicial, os quais atestam a necessidade imperiosa de vir a se submeter, com urgência, a procedimento de intervenção cirúrgica.
Sob este pretexto, descabe maiores ilações, tendo em vista que a documentação reunida no caderno processual pela parte autora demonstra, de maneira clara e precisa, a gravidade de seu estado clínico e a necessidade de intervenção médica de urgência.
Cumpre, portanto, apreciar apenas se o valor a ser pago pela apelante, a título de reembolso, pode e deve ser limitado aos valores referidos no instrumento contratual.
Em atenção à prova coligida ao feito, infere-se que os gastos realizados pelo apelante decorreram direta e exclusivamente de cirurgia realizada na cidade de São Paulo, tendo em vista a expressa recusa de atendimento pelo plano de saúde, bem como em razão da inexistência na área de cobertura do seguro de saúde de profissional com habilitação técnica para realizar mesma intervenção.
Destarte, inexistindo profissional capacitado para o procedimento na área de cobertura do plano de saúde, sendo essencial a realização da intervenção para salvaguardar a saúde do segurado, mostra-se legítimo a este pretender atendimento em outra localidade.
O direito ao reembolso, pois, resta cristalinamente demonstrado nos autos, restando, apenas, perquirir sobre a legalidade na limitação pretensamente imposta no contrato.
Imprescindível verificar que o contrato pactuado entre as partes prevê a possibilidade de realização de procedimento em local diverso do contratado, mediante o procedimento de reembolso.
Eis o disposto nas cláusulas 3.1 e 3.2:
"3.1. Quando for necessário, e desde que de forma esporádica, os usuários poderão utilizar-se dos serviços das demais cooperativas médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED, nos municípios onde elas exerçam ou venham a exercer atividade, de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do atendimento local.
3.2. Caso algum hospital, clínica ou terceiro prestador de serviço credenciado venha a adotar tabela de preços própria, diferente da Tabela de Referência, praticada pela UNIMED NATAL, o usuário que optar pelo atendimento nestes estabelecimentos, arcará com a diferença financeira a maior, eventualmente existente".
Noutro contexto, revela-se que o escopo primordial na perfectibilização de contrato de seguro de saúde reside na irrestrita preservação da integridade do usuário, mesmo quando necessário o pagamento de procedimentos eventualmente realizados em situação de urgência e fora da localidade preferencial de atendimento.
Desta maneira, a cláusula que estabelece o reembolso, dada sua natureza excepcional, não deveria conter qualquer limitação, mormente por colocar o consumidor em posição de desvantagem, proporcionando ao fornecedor vantagem excessiva.
Ademais, a própria Lei nº 9.656/98, que regula os planos privados de assistência à saúde, estabelece que os valores a serem restituídos devem prestar correspondência ao que fora efetivamente pago pelo usuário, consoante se depreende do inciso VI, do art. 12, com a redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24.08.2001, in verbis:
"Reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada" (Grifo intencional).
Outro não é o entendimento pretoriano, como se dessume do aresto infra:
"AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA, EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - VALOR DO REEMBOLSO - Estando o beneficiário de plano de saúde necessitando de atendimento médico emergencial, em face de dor súbita no peito e dificuldade em respirar, sugestiva de princípio de infarto, não é lícito exigir que vá procurar um hospital da rede credenciada pelo plano para buscar atendimento. Nesse caso, o valor a ser reembolsado é o que foi efetivamente gasto pelo beneficiário. Decisão: Negar provimento" (TJDF - ACJ 20020110653308 - 1ª T.R.J.E. - Rel. Des. Jesuíno Aparecido Rissato - DJU 13.02.2004 - p. 145 - Destaque acrescido).
"PLANO DE SAÚDE - HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - INTERNAÇÃO - REEMBOLSO - DANO MORAL - QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM DESOBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - APELO PARCIALMENTE PROVIDO - I - Cabível o reembolso pelo plano de saúde das despesas efetivadas pelo paciente em hospital não credenciado desde que o estado do mesmo seja de urgência. II - A fixação do quantum indenizatório do dano moral deve atender aos princípios constitucionais da razoabilidade e proporcionalidade. III - Apelo parcialmente provido" (TJMA - AC 11044-2003 - (46.598/2003) - 2ª C.Cív. - Rel. Des. Antonio Guerreiro Júnior - J. 07.10.2003).
Mesma orientação tem seguido esta Corte de Justiça, por ocasião do exame de questões correlatas:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO DE CÂNCER DA AGRAVANTE EM OUTRA LOCALIDADE. PROCEDIMENTOS QUE DEVEM SER EFETIVADOS MEDIANTE AUTORIZAÇÃO E NÃO REEMBOLSO. COBERTURA ASSEGURADA NO CONTRATO. NECESSIDADE DE RESSARCIMENTO DOS VALORES PAGOS PELA AGRAVANTE PARA CUSTEAR SEU TRATAMENTO. RECONHECIMENTO PARCIAL DA AGRAVADA. DEMAIS EXAMES REALIZADOS EM DECORRÊNCIA DE SITUAÇÃO EMERGENCIAL. CONHECIMENTO E PROVIMENTO EM PARTE DO RECURSO. (AI n.º 2009.004586-7, da 2ª Câmara Cível do TJRN. Relª. Drª. Maria Zeneide Bezerra (Juíza Convocada), j. 01/09/2009).
Dessa forma, não havendo razões que determinem a alteração no entendimento esposado na sentença hostilizada, entendo que a recorrente deverá ressarcir todas as despesas médico-hospitalares realizadas pelo autor, conforme estabelecido no julgado de primeiro grau.
Ante o exposto, em consonância com o parecer da 13ª Procuradoria de Justiça, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo interposto, confirmando integralmente a sentença recorrida.
É como voto.
Natal, 03 de novembro de 2009.
Desembargador DILERMANDO MOTA
Presidente
Desembargador EXPEDITO FERREIRA
Relator
Dra. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO
15ª Procuradora de Justiça
JURID - Apelação cível. Agravo retido interposto pela apelante. [12/01/10] - Jurisprudência
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