Paciente receberá ressarcimento por gastos com cirurgia.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
JUÍZO DE DIREITO DA 17.ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL
Processo nº 001.08.023103-0
Ação: Reparação de Danos
Autor: Maria Naise Andrade da Silva
Réu: Hapvida - Assistência Médica Ltda
SENTENÇA
Vistos, etc.
Maria Naise Andrade da Silva ajuizou a presente Ação Indenizatória em desfavor de Hapvida - Assistência Médica Ltda, aduzindo, em síntese, que:
A) é beneficiária do plano de saúde individual/familiar de acordo com contrato firmado em 10 de dezembro de 1997;
B) no dia 01 de março de 2008, sofreu um acidente, em sua casa, tendo sido atendida em caráter de urgência, no hospital da ré, no qual se submeteu a exames radiológicos que revelaram fraturas em seu ombro/braço direito;
C) a ré condicionou a realização de cirurgia em decorrência da lesão óssea ao pagamento do material que seria nela utilizado - placa metálica e acessório - sob alegação de que não cobria os custos de tais materiais;
D) em razão da conduta da ré de condicionar a realização de cirurgia ao pagamento, pela autora, dos custos dos materiais utilizados na mesma, e como já corria risco de comprometimento total de seu braço/ombro direito, teve que mobilizar seus familiares para conseguir recursos para custear seu tratamento e realizou a cirurgia no ITORN, no qual pagou o valor de R$ 7.000,00, referente às despesas médico-hospitalares;
Pugnou pela condenação da ré ao ressarcimento da quantia que pagou no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), bem como indenização por danos morais.
Juntou documentos de fls. 12/30.
Citada, a ré apresentou contestação, alegando, em suma, que o contrato da autora foi firmado antes da lei n.º 9.656/98, e que na cláusula 8.3 encontram-se excluídos de cobertura os materiais solicitados, inexistindo dever de reembolso por despesas que não deu causa ou responsabilidade por danos morais. Pugnou pela improcedência da demanda.
Em audiência de conciliação, não foi possível a realização de acordo.
É o relatório. Decido.
Cuida-se a presente de ação de indenização, em que a autora pretende ser ressarcida nas despesas que realizou em razão de procedimento cirúrgico em que a ré negou a cobertura de material apropriado a ser utilizado na cirurgia. Aduz que a operadora de seu plano de saúde, ora demandada, negou-lhe cobertura do material requerido pelo cirurgião, sob a afirmativa de que dizem respeito a tratamentos excluídos de cobertura por cláusula contratual expressa.
Compulsando os autos, constato que a matéria de fato prescinde de maior dilação probatória. Sendo suficientes, para análise, os documentos já carreados aos autos, de acordo com o preceito do artigo 330, I do Código de Processo Civil, este Juízo encontra permissão para proferir sua sentença. Passo, assim, ao julgamento antecipado da lide.
Necessário ressaltar que a Constituição Federal eleva a saúde à condição de direito fundamental do homem. É disposto no artigo 196, da CF, que a saúde "é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".
Para Heloísa Carpena Vieira de Mello, a saúde integra, na Constituição Federal, a ordem social (arts. 194 e ss.), é direito fundamental e de caráter universal e constitui bem jurídico primário, no sentido de antecedente aos demais, prevalente sobre os demais. Sua proteção é corolário do direito à vida, cuja inviolabilidade é assegurada de forma inequivocamente prioritário, conforme disposto no art. 5ª, caput, da Carta. Ao contratar assistência médica para si e para sua família, o consumidor procura um verdadeiro 'parceiro', aquele com quem estabelecerá relações por um longo período.(1)
Assim, a expectativa primária do consumidor, quando adere ao contrato de prestação de serviços de assistência médica, é a de que lhe sejam prestados serviços de assistência médica, se e quando deles necessitar. Confia o segurado, legitimidade, na manutenção do vínculo. Deseja sentir-se seguro. É precisamente esta expectativa que o fornecedor dia atender e que a lei impõe seja atendida. As cláusulas que permitem a rescisão unilateral imotivada e aquelas que prevêem exclusão de coberturas de determinadas doenças, portanto, deverão ser analisadas segundo esta perspectiva.(2)
Não bastasse a imprecisão terminológica de que se valem comumente as empresas na redação destas disposições contratuais, que, por si só, já autorizaria o decreto de nulidade, a flagrante ofensa a valores fundamentais do ordenamento é dado suficiente à conclusão pela ilegalidade.(3)
Destarte, aplicam-se ao presente caso as disposições da Lei n.º 9.656/98 bem assim do Código de Defesa do Consumidor. O art. 2.º do CDC prescreve que "consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final" (g.n.). Como destinatário final pode-se concluir como sendo aquele destinatário fático e econômico do bem ou serviço. Portanto, aquele que adquire ou simplesmente utiliza o bem ou serviço (destinatário final fático), pondo um fim na cadeia de produção (destinatário final econômico)(4) deve ser considerado consumidor final.
Já o art. 3.º, § 2.º do CDC explicita o conceito de fornecimento de serviço, o qual deve ser entendido como sendo uma prestação habitual ou reiterada de quaisquer das atividades elencadas no caput do artigo supracitado. Todo aquele que desenvolva alguma dessas atividades deve ser considerado fornecedor de serviços.
Dito isso, impende-se verificar que a relação envolvendo as partes em litígio afigura-se como uma relação de consumo, vez que a autora posta-se como consumidora que se utiliza dos serviços de assistência médica prestados pela demandada, sendo reconhecida a sua vulnerabilidade (art. 4.º, I, CDC); ato contínuo, apresenta-se a demandada, ainda, como garantidora de serviços de assistência médica, o que implica na aplicação dos institutos jurídicos consagrados na legislação consumerista e legislação específica que trata dos planos de saúde.
No que atine ao direito material subjetivo em litígio, importa mencionar que nenhuma razão assiste às alegações tecidas pela demandada em sua antítese.
A ré aduz que a autora não faz jus à disponibilização do material requerido, em virtude de terem sido os mesmos expressamente excluídos da cobertura contratual.
Inicialmente, saliento que com o advento da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, criaram-se novas regras nos planos privados de assistência à saúde. Dentre estas alterações, uma das mais significativas é aquela prevista no art. 10, VII, que veda a exclusão de cobertura para materiais, próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico.
Pois bem. O contrato de assistência médica firmado entre autora e ré, segundo o que se infere da documentação juntada aos autos (fls. 26/30), iniciou sua vigência em 10.12.1997, anteriormente portanto, à entrada em vigor da lei acima citada.
Contudo, constata-se pela cláusula décima segunda, que o contrato é de prestação continuada, renovando-se a cada 24 meses in verbis: "o prazo de vigência do contrato será de 24(vinte e quatro) meses, contados a partir do dia do pagamento da primeira mensalidade. Este instrumento será renovável, automaticamente, por igual período, caso não haja manifestação contrária de quaisquer das partes".
Assim, mostra-se, plenamente aplicável tanto a Lei dos Planos de Saúde como o Código de Defesa do Consumidor tendo em vista as sucessivas renovações do contrato.
No caso em apreço, é fato incontroverso que a autora era beneficiária do plano de saúde quando houve a necessidade da intervenção cirúrgica.
Logo, perfeitamente aplicável o art. 10, VII da Lei nº 9.656/98, e desta forma, resta evidente a abusividade da cláusula excludente de cobertura do contrato que ora se analisa, estando ela em total desrespeito com o disposto na Lei nº 9.656/98.
Destaque-se, outrossim, que não se trata de excluir cláusula limitadora, cuja existência em contratos de seguro, em princípio, entendo como pertinente diante do equilíbrio contratual. Contudo, como na vida, os fatos devem ser sopesados na medida de sua existência.
Conforme aduz e comprova a autora, embora houvesse a necessidade de submeter-se a intervenção cirúrgica, em razão de lesão óssea no ombro direito, negou-se a seguradora ré a cobrir os gastos com material necessário ao ato cirúrgico, a saber: 1 placa de autocompressão de 12 furos, 12 parafusos corticais e 06 parafusos de bloqueio (fl. 20).
A necessidade da cirurgia com uso do referido material está demonstrada no documento de fl. 20 dos autos.
Ao contestar a ação, embora admitindo que a autora é segurada titular de apólice de seguro de reembolso de despesas médicas e/ou hospitalares desde dezembro de 1997, a seguradora ré alegou que não há cobertura para o material solicitado.
A Cláusula 8.3, em que se baseia a demandada, prescreve que estão excluídas da cobertura do presente contrato, o "fornecimento de (...) aparelhos ortopédicos para substituição ou complementação de função, próteses e órteses de qualquer natureza, expansores de tecidos e vacinas em geral".
Da leitura do texto integral da cláusula mencionada, pode-se inferir que a Hap Vida em nenhum momento, refere-se expressamente à exclusão do material solicitado na cirurgia realizada pela autora. Ademais, prevê, na cláusula sétima, item 7.13, a cobertura de procedimentos cirúrgicos, mormente as cirurgias traumato-ortopédicas, bem como a cobertura dos materiais cirúrgicos durante a internação.
Ocorre que o material em questão foi necessário e inerente ao ato cirúrgico, razão pela qual não pode a seguradora ré furtar-se à respectiva cobertura, pois no plano de saúde que há mais de dez anos vinha a autora pagando, consta expressamente a cobertura para cirurgia em geral, inclusive material a ser utilizado (fl. 29 verso).
Reputo, assim, que não há cláusula de exclusão do material objeto da presente demanda a embasar a negativa do Plano de Saúde.
Ademais, além de restar provada a relação contratual envolvendo as partes, logrou êxito a autora em provar a necessidade de utilização do material solicitado, no procedimento cirúrgico realizado.
Em face da inexistência de cláusula contratual expressa que exclua o material solicitado pelo médico para realização de cirurgia traumato-ortopédica, conforme aduzido na inicial, incumbe à demandada, conforme preceitua o § 3.º do art. 1.º, da Lei 9.656/98, prover a cobertura de todas as ações e materiais necessários ao tratamento das lesões ortopédicas, à manutenção e à reabilitação da saúde do usuário, observados os termos da Lei e do contrato firmado entre as partes.
Ainda que se interpretasse pela exclusão de cobertura do material solicitado, conforme fora alegado pela ré, essa se apresenta como uma imposição manifestamente iníqua, devendo ser reputada nula de pleno direito, por ser disposição abusiva (art. 51, IV do CDC).
Isto é, se o plano de saúde réu prevê em sua cobertura a realização de cirurgia, dentre elas, a de ordem traumato-ortopédica, para recuperação de membro superior, mostra-se desarrazoado que exclua da cobertura algum material necessário ao sucesso da mesma. Se o médico responsável alega a imprescindibilidade de um material para o restabelecimento da saúde do paciente, não pode o plano de saúde interferir na escolha do médico, pois é este o competente para averiguar o melhor tratamento para cada caso.
No sentido de que os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento indicado para cada paciente, há entendimento do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, o qual adotamos por analogia:
SEGURO SAÚDE. COBERTURA. CÂNCER DE PULMÃO. TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido. (Resp 668216/SP, Relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15.03.2007).
Sendo assim, se o médico-cirurgião atesta a necessidade de determinado tratamento para o paciente, como no caso de um procedimento cirúrgico com utilização de materiais específicos e, se o procedimento cirúrgico está albergado pela cobertura do plano, não pode a seguradora-ré limitar os materiais que serão usados no procedimento, sob pena de incorrer em manifesta ilicitude.
O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul corrobora o entendimento esposado anteriormente:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. ANEURISMA. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DO MATERIAL CIRÚRGICO REQUERIDO PELO MÉDICO ASSISTENTE DO SEGURADO. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO EXPRESSA DE COBERTURA DE PRÓTESES E ÓRTESES. LEI 9.656/98 QUE SE MOSTRA APLICÁVEL AO CASO CONCRETO, AINDA QUE EDITADA POSTERIORMENTE À CONTRATAÇÃO. RELAÇÃO CONTRATUAL DE TRATO SUCESSIVO, QUE PREVÊ RENOVAÇÕES AUTOMÁTICAS AO FINAL DE CADA PERÍODO. ÚLTIMAS RENOVAÇÕES QUE JÁ SE DERAM DURANTE A VIGÊNCIA DO REFERIDO DIPLOMA LEGAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO ART. 51 DO CDC. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (Apelação Cível Nº 70022449755, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Artur Arnildo Ludwig, Julgado em 18/12/2008)
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MATERIAIS, PRÓTESES E ÓRTESES LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DO MATERIAL. IMPOSSIBILIDADE. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. DEVER DE RESSARCIMENTO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DESTA CORTE. Apelo desprovido. (Apelação Cível Nº 70021238753, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura, Julgado em 20/11/2008)
Ainda, há que se ressaltar que o tratamento solicitado pela autora não tem finalidade estética ou é o mesmo volitivo, mas se mostra como única forma eficaz de tratamento para uma lesão no úmero direito (fl. 20).
Outrossim, ressalto que se cuida de material cirúrgico de custo não tão alto para ser coberto por um plano de saúde do porte da demandada, a qual vem apresentando, ano após ano, superávit em suas receitas.
Destarte, não havendo disposição contratual expressa de exclusão dos procedimentos ora em comento, e, provada a necessidade da utilização do material médico solicitado, impende-se dar guarida à pretensão autoral para determinar à ré que proceda ao ressarcimento das despesas da autora decorrentes da negativa da ré.
Com efeito, a conduta da ré de condicionar a realização de cirurgia ao pagamento dos materiais necessários levou a autora a se submeter a procedimento cirúrgico sem qualquer cobertura pelo plano de saúde réu, nem mesmo do ato cirúrgico em si, tendo a autora que arcar com os custos médico-hospitalares cobrados pelo hospital no qual foi realizada a cirurgia, consoante recibos de fls. 15 e 16, no valor de R$ 7.000,00.
Assim, dou guarida à pretensão autoral, em observância aos princípios contratuais da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de maneira que deve a ré ressarcir a autora nos custos médico-hospitalares que teve em razão de sua lesão por culpa da negativa da ré de arcar com os materiais necessários à recuperação da autora.
Passo a analisar o pedido de indenização por danos morais.
É cediço que a Carta Magna definiu a chamada "dor moral", passível de indenização, como sendo qualquer violação à intimidade, à vida privada, à honra ou à imagem das pessoas, ou a direitos da personalidade.
Trago à lume, sobre este assunto, o magistério de Mário Aguiar Moura(5):
"É de inferir-se que a reparação satisfatória por dano moral é abrangente a toda e qualquer agressão a emanações personalíssimas do ser humano, tais como honra, dignidade, reputação, liberdade individual, vida privada, recato, auto-imagem, abuso de direito, enfim o patrimônio moral que resguarda a personalidade no mais lato sentido."
Ressalte-se, ainda, que se tratando de uma relação de consumo, e sendo a empresa ré uma fornecedora de serviços, responde pelos seus atos objetivamente, independentemente da comprovação de culpa, desde que comprovado o dano e o nexo de causalidade.
Assim, havendo relação de consumo, e sendo a Hap Vida, conforme já dito, fornecedora de serviços, a ela aplica-se a responsabilidade objetiva, sendo necessário apenas comprovar o nexo de causalidade entre o dano e a ação que o provocou, o que restou por demais provado, consoante prova dos autos.
No caso sub judice, diante do risco de perder o membro superior direito, pelo risco de insucesso da cirurgia caso não fosse utilizada a placa metálica para reparação da lesão óssea no úmero direito, restaram seqüelas em seu íntimo, diante de toda a aflição passada, restando assim, patente a configuração do dano moral.
Além disso, constata-se que o dano sofrido decorreu de ação da ré, qual seja da negativa de cobertura do material solicitado pelo médico, de modo que restam caracterizados todos os elementos necessários à configuração do dever de indenizar.
Civil e Processual Civil. Indenização por dano material e moral. Negativa de colocação de stent em usuário de plano de saúde. Risco de morte. Apelação Cível. 1. Trata-se de uma relação de consumo, em que a apelante é Fornecedora de Serviços. Sendo assim, aplicando-se ao art. 14, do Código de Defesa do Consumidor, responde objetivamente pelos danos causados na prestação dos seus serviços, independentemente da apuração de culpa. 2. Presentes os pressupostos da responsabilidade civil, patente a obrigação da reparação; 3. Na apuração do quantum indenizatório, o Juiz deve utilizar-se de critérios razoáveis e proporcionais para aferir o dano causado, com o fim de compensar o ofendido, mas também evitar o seu locupletamento indevido; 4. Diminuição do montante arbitrado, acerca dos danos morais, para R$ 20.000,00 (vinte mil reais); 5. Ambas as apelações conhecidas e providas em parte. (TJRN. 3ª Câmara Cível. AP. Nº 2003.001411 -5; Rel. OSVALDO CRUZ. Rev. JOÃO REBOUÇAS)
Diante disso, considero devida indenização por dano moral.
Na apuração do quantum indenizatório, o Juiz deve utilizar-se de critérios razoáveis e proporcionais para aferir o dano causado, com o fim de compensar o ofendido, mas também, deve evitar o seu locupletamento indevido.
Ao magistrado cabe considerar a extensão do dano, as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, observando os critérios da razoabilidade e proporcionalidade no sentido de estipular verba indenizatória que sirva como meio eficiente de reparação à afronta sofrida, bem como ostentar caráter educativo, desestimulando práticas semelhantes pela empresa causadora do dano.
Atenta a tais critérios, observando que o dano não foi de tão grande extensão, uma vez que a autora conseguiu realizar a cirurgia e ver reparada a sua lesão óssea com recursos próprios e de seus familiares e amigos, que foi leve a culpa do plano de saúde e diante da condição financeira das partes, fixo a indenização por danos morais em R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais).
DISPOSITIVO
Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, condenando a ré Hapvida - Assistência Médica Ltda ao ressarcimento, à parte autora, do valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a ser corrigido, pelo INPC, a partir da data da cirurgia (09/04/2008) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, desde a citação (19/02/2009). Outrossim, condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), que deverá ser corrigido, pelo INPC, a partir da data da prolação desta sentença, e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (19/02/2009).
Condeno a parte demandada a arcar com as custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Em face das alterações impostas pela Lei 11.232/05, fica a parte vencida intimada, por meio da publicação da presente sentença, a pagar o valor da condenação no prazo de 15 (quinze) dias, contados a partir do trânsito em julgado, sob pena de incidência de multa de 10% (dez por cento) sobre esse valor.
Acaso a parte executada não cumpra a diligência do parágrafo anterior, intime-se a parte exeqüente para requerer, no prazo de trinta dias, a execução da sentença, sob pena de arquivamento.
Publique-se. Registre-se no SAJ. Intime-se.
Natal, 25 de setembro de 2009.
Divone Maria Pinheiro
Juíza de Direito
Notas:
1 - Seguro-Saúde e Abuso de Direito. In: AJURIS Edição Especial, Volume II, p. 642. [Voltar]
2 - Ib. Idem. [Voltar]
3 - Ib. Idem. [Voltar]
4 - MARQUES, Cláudia Lima et al, Comentários ao Código de Defesa do Consumidor: arts. 1.ª a 74, Aspectos Materiais; São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2003, p. 71-72. [Voltar]
5 - In "O Dano Moral na Nova Constituição". Repertório IOB de Jurisprudência, 1ª quinzena de novembro de 1988, nº 21/88, p. 328. [Voltar]
JURID - Paciente será ressarcido. [30/09/09] - Jurisprudência
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