Plano de Saúde. Recusa na realização de exame de ressonância magnética dos dois joelhos.
Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro - TJRJ.
APELAÇÃO CÍVEL Nº 2009.001.25342
APELANTE 1: GLAUBER DA SILVA MORAES
APELANTE 2: UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
APELADOS: OS MESMOS
RELATOR: DESEMBARGADOR ALEXANDRE FREITAS CÂMARA
Direito do consumidor. Plano de Saúde. Recusa na realização de exame de ressonância magnética dos dois joelhos. Limitação do procedimento a um por ano fere a razoabilidade e apresenta desvantagem exagerada em detrimento da parte mais vulnerável do contrato. Atendendo-se ao princípio da boa-fé, deve ser considerada abusiva a cláusula contratual limitativa, além de não estar devidamente destacada. Constrangimentos e frustração que ultrapassam a esfera do mero aborrecimento. Dano moral configurado, devendo ser fixado em R$ 5.000,00, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Ausência de responsabilidade da clínica, agindo regularmente ao negar a realização de procedimento não autorizado pelo plano de saúde. Parcial provimento do recurso.
DECISÃO
Trata-se de demanda indenizatória cumulada com obrigação de fazer proposta por GLAUBER DA SILVA MORAES em face de UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e CDPI - CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM, em que alega o autor que possui plano de saúde com a demandada desde 30 de abril de 1996, sendo que, em outubro de 2007, sofreu um acidente doméstico lesionando ambos os joelhos. Aduz que, em janeiro de 2008, sofrendo muitas dores nos joelhos, procurou um médico, tendo o mesmo solicitado exame de ressonância magnética para poder dar um diagnóstico mais preciso. Sustenta que, ao contatar a clínica demandada para agendar o exame, foi informado que seria necessário requisitar autorização prévia com a primeira ré, tendo então, providenciado a solicitação, sendo-lhe concedida por meio de senha. Afirma que, no dia agendado, quando estava sendo iniciado o procedimento no estabelecimento da segunda ré, o médico responsável interrompeu o exame, aduzindo não haver autorização para sua realização, sendo permitido somente em um joelho. Relata que após longa espera, foi efetuado o procedimento somente em um joelho, apesar de ter permissão para ambos, diante da necessidade e urgência da situação.
Requereu a condenação das rés a uma compensação pelos danos morais que alega ter sofrido, e que seja declarada nula a cláusula contratual limitativa.
Pleiteia o benefício da gratuidade de justiça, o que foi deferido às fls. 34, bem como a concessão de tutela antecipada para que as demandadas assumam e patrocinem solidariamente o exame de ressonância magnética no seu joelho esquerdo, sendo esta deferida às fls. 36.
A primeira demandada apresentou contestação às fls. 46/58, alegando que o contrato de assistência médica foi livremente pactuado entre as partes, sujeitando o autor ao pagamento conforme o plano contratado. Alega que o pacto contém cláusula clara e legível limitando o exame de ressonância magnética a uma vez a cada doze meses, sendo que o exame autorizado ao autor em 24 de janeiro de 2008 abrangia somente o joelho direito, conforme previsão contratual, com pleno conhecimento da referida limitação, não ocorrendo, assim, danos que devessem ser compensados.
A clínica demandada apresentou contestação às fls. 120/123, arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, por não ter nenhuma relação com o autor, sendo qualquer procedimento de responsabilidade da operadora de plano de saúde. Alega que agiu no exercício regular de seu direito ao recusar procedimento não autorizado pelo plano de saúde, devendo ser remunerada adequadamente pelos seus serviços.
Réplica do autor às fls. 140/150.
Manifestação das partes dispensando nova produção de provas e realização de audiência.
Pelo juízo de primeiro grau foi proferida sentença, afastando, inicialmente, a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela segunda ré, pelo fato do autor lhe imputar conduta vexatória. Considera que o caso enquadra-se na Lei nº 9.656/98, tratando-se de situação de emergência necessária à preservação da integridade da saúde do autor. Afirma que não houve comprovação de danos morais praticados pela segunda ré, ressaltando que o simples impedimento de realização do exame não é causa suficiente para configurar dano moral. Declara nula a cláusula que limita a quantidade de realizações de ressonância magnética, e determina que as custas e honorários sejam rateados entre o autor e a primeira ré. Julga improcedente o pedido quanto à segunda ré, condenando o autor nas custas e pagamento de honorários advocatícios fixando-os em 10% sobre o valor da causa, devendo ser observada a gratuidade de justiça concedida.
Inconformado, o autor, ora primeiro apelante, apresentou recurso às fls. 171/189, alegando a existência de conduta ilícita da segunda ré, ao interromper procedimento médico que já estava sendo iniciado, retirando-o da sala sob alegação de ausência de autorização para realização do exame, causando-lhe diversos constrangimentos, sendo que, após muita insistência sua, realizou o procedimento somente num joelho, embora tivesse autorização para ambos. Aduz, ainda, que no momento do cumprimento da medida liminarmente concedida, passou por grandes constrangimentos diante da recusa da clínica ré a efetivar o exame, logrando êxito somente após contatar a polícia militar. Sustenta que a ilicitude praticada pelas rés provou-lhe danos que devem ser compensados, também com o intuito de desestimular a incidência de tais atos. Pede a redução dos honorários advocatícios fixados à segunda demandada, por não ter exigido grande trabalho de seu patrono, com a apresentação somente de uma única peça processual, no caso a contestação.
A primeira ré, ora segunda apelante, apresentou suas razões de apelação às fls. 191/197, alegando que o autor optou livremente pelo contrato firmado, tendo pleno conhecimento da limitação imposta para o exame em questão, devendo, assim, ser respeitado o pacto sob pena de desequilíbrio contratual em virtude dos serviços e o preço previamente estipulados. Aduz, ainda, que não pode ser aplicada ao caso a Lei nº 9.656/98, pelo fato de o contrato ter sido assinado em 1996, ou seja, anteriormente à vigência do referido diploma legal.
Contrarrazões do autor às fls. 211/219, alegando má-fé da primeira demandada por ter interposto recurso meramente protelatório, genérico, sem atender ao caso em questão, baseando-se numa negativa para "exame de tomografia computadorizada" em vez de "ressonância magnética", além de mencionar nome diverso do contrato celebrado entre as partes, requerendo, assim, seja declarada preclusa a matéria acerca da nulidade da cláusula contratual. Sustenta, ainda, que pelo fato de o contrato ter sido firmado anteriormente à lei que regula os planos de saúde, deve ser interpretado frente às normas prevista na Lei nº 8.078/90. Alega que a segunda apelante deduziu sua defesa contra texto expresso em lei, devendo, assim, ser aplicada litigância de má-fé, também em virtude de seu recurso ser "manifestamente protelatório". No mérito, pede a manutenção da sentença para que seja confirmada a nulidade da cláusula contratual limitativa.
Apresentadas as contrarrazões da primeira demandada às fls. 250/255, aduzindo ausência de comprovação de danos morais, além de sustentar que o simples descumprimento de contrato não configura dano moral, repisando, ainda, a alegação de legalidade da cláusula contratual em questão.
É o relatório. Passa-se à decisão.
Insurgem-se os apelantes contra a sentença que declarou a nulidade de cláusula contratual, porém, julgou improcedente o pedido de dano moral do autor.
Inicialmente, analisar-se-á a questão da validade da cláusula contratual que limita a realização de ressonância magnética a uma vez a cada doze meses.
No presente caso, verifica-se que o autor sofria fortes dores em seus joelhos, provenientes de um acidente doméstico, tendo, então, o médico receitado tratamento com medicamentos e fisioterapia, solicitando, ainda, a realização do exame de ressonância magnética nos dois joelhos para proceder a um diagnóstico mais preciso sobre a situação de saúde do demandante.
A empresa apelante recusou a realização do exame nos dois joelhos sob o argumento de que o contrato firmado entre as partes, no documento às fls. 99, no item 5.3.2.2, fazia previsão de somente um procedimento a cada doze meses, tendo a autor pleno conhecimento de tal limitação.
Depreende-se que nas relações de consumo deve ser adotado o princípio da boa-fé para que se possa evitar vantagem excessiva a qualquer das partes. Sobre tal princípio, há manifestação do ilustre doutrinador Nelson Nery Júnior, nos seguintes termos (Ada Pellegrini Grinover e outros, "Código de Defesa do Consumidor: comentado pelos autores do anteprojeto". 9. ed. - Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2007, pp. 515/516):
"O comportamento das partes de acordo com a boa-fé tem como consequência a possibilidade de revisão do contrato celebrado entre elas, pela incidência da clausula rebus sic estantibus, a possibilidade de arguir-se a exceptio doli, a proteção contra as cláusulas abusivas enumeradas no art. 51 do CDC, entre outras aplicações da cláusula geral.
No sistema brasileiro das relações de consumo, houve opção explícita do legislador pelo primado da boa-fé. Com a menção expressa do art. 4º, nº III, do CDC à "boa fé e equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores", como princípio básico das relações de consumo - além da proibição das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 51, nº IV) -, o microssistema do Direito das Relações de Consumo está informado pelo princípio geral da boa-fé, que deve reger toda e qualquer espécie de relação de consumo, seja pela forma de ato de consumo, de negócio jurídico de consumo, de contrato de consumo etc.
No que respeita ao aspecto contratual das relações de consumo, objeto de nossa análise nesta Introdução, verifica-se que a boa-fé na conclusão do contrato de consumo é requisito que se exige do fornecedor e do consumidor (art. 4º, nº III, CDC), de modo a fazer com que haja "transparência e harmonia nas relações de consumo" (art. 4º, caput, CDC), mantido o equilíbrio entre os contratantes".
É de se esclarecer, também, que as cláusulas limitativas do direito do consumidor devem ser interpretadas restritivamente, dado o aspecto público e social do vínculo, prevalecendo os interesses coletivos sobre os individuais, bem como a preservação de direitos fundamentais da pessoa humana.
Assim, atendendo ao princípio da boa-fé que deve ser primada nos contratos de adesão, considera-se que a limitação de exame de ressonância magnética a um por ano fere a razoabilidade e apresenta desvantagem exagerada em detrimento da parte mais vulnerável do contrato.
Ademais, o art. 54, § 4º, Código de Defesa do Consumidor é claro ao exigir que as cláusulas limitativas de direito devam ser redigidas com destaque, o que não se verifica nos documentos juntados pela partes, não apresentando nenhuma ênfase na limitação que permita sua imediata e fácil compreensão.
Ressalte-se que, em virtude do contrato em análise ter sido celebrado em 1996, ou seja, anteriormente a Lei nº 9.656/98, não devem incidir no presente caso as normas nela estipuladas. Porém, incidem sobre a questão as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas de pleno direito as cláusulas abusivas.
Neste sentido, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, senão vejamos:
2005.001.07895 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. ELISABETE FILIZZOLA - Julgamento: 10/05/2005 - SEGUNDA CAMARA CIVEL
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. "PLANO DE SAÚDE". - CLÁUSULA LIMITATIVA DE QUANTIDADE DE EXAMES. CLÁUSULA ABUSIVA. INFRINGÊNCIA DO CDC. Versa a controvérsia sobre a validade de cláusula contratual que limita a quantidade anual de exames de imagem de alta definição, tal como a tomografia computadorizada e ressonância magnética. No caso dos autos, a Apelada é portadora de câncer e teria que se submeter ao exame de ressonância magnética em duas regiões da coluna vertebral: a torácica e a lombar, tendo a Apelante negado a autorização ao argumento de que só poderia efetuar 01 exame a cada 12 meses. As cláusulas limitativas do direito do consumidor devem ser interpretadas restritivamente, dado o aspecto público e social do vínculo, prevalecendo os interesses coletivos sobre os individuais, bem como a preservação de direitos fundamentais da pessoa humana. Cláusula incompatível com a boa fé e com a equidade, mormente porque o contrato prevê o tratamento de cancerologia (oncologia), na cláusula 2, 2.1, item 05 (fl. 25). Além disso, considerar que um exame de ressonância magnética em duas regiões da coluna (torácica e lombar) configure dois exames, encontrando óbice na cláusula limitativa da quantidade, fere a razoabilidade e configura interpretação em detrimento da parte mais vulnerável do contrato. Não merece acolhida a alegação da Apelante no sentido de que, à época da celebração do contrato, não havia impedimento a que, mediante consenso das partes, fossem estipuladas limitações para alguns procedimentos médico-hospitalares, as quais são ainda possíveis para os contratos não adaptados à Lei 9.656/98, que veda referidas limitações. De fato, o contrato que vincula as partes foi firmado no ano de 1993, portanto, anteriormente à entrada em vigor da Lei 9.656/98. Porém, já vigorava o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), cujo sistema impõe limites à autonomia da vontade, vedando as cláusulas abusivas, conforme explicitado anteriormente. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
2007.001.27064 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. FRANCISCO DE ASSIS PESSANHA - Julgamento: 17/10/2007 - SEXTA CAMARA CIVEL
SEGURO-SAÚDE. EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. LIMITAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Desta forma, caracterizada no presente caso a abusividade na cláusula que limita a realização do exame a somente um a cada doze meses, deve ser mantida a sentença que declara nula a referida disposição contratual.
Quanto aos danos morais, não restam dúvidas sobre a sua ocorrência, pois certamente causaram diversos constrangimentos ao autor, além da frustração causada diante da falsa expectativa criada pela empresa demandada ao autorizar o procedimento através de senha, e no momento da realização do exame informar à clínica demandada que a autorização seria concedida somente para um joelho, demonstrando, assim, a conduta inadequada perante o demandante.
Assim, verifica-se que o caso não se trata de simples inadimplemento contratual, ultrapassando a esfera do mero aborrecimento, pelo fato de que a recusa de procedimento certamente trouxe prejuízos e ofensas ao autor, atentando contra o princípio da dignidade da pessoa humana.
Constatada a responsabilidade civil do fornecedor, é necessário fixar o valor da compensação, devendo ser levado em conta a gravidade dos danos causados, bem como com o intuito de punir a demandada pela ineficiência na prestação dos serviços de forma compatível com a situação constrangedora e frustrante causada ao autor.
Assim, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, segue-se a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça:
2009.001.05580 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. MARIA AUGUSTA VAZ - Julgamento: 07/04/2009 - PRIMEIRA CAMARA CIVEL
RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NA REALIZAÇÃO DE SEGUNDO EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. CLÁUSULA LIMITADORA. NECESSIDADE DE DESTAQUE. VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAR. Necessitando o autor de exame de ressonância no ombro e na coluna, a limitação a um único exame, no período de um ano, retira eficácia ao contrato e fere o princípio da boa-fé contratual e da razoabilidade, mostrando-se, portanto, abusiva. Além do mais, tratando-se de cláusula que impõe limitação, há de ser redigida com o devido destaque, o que não ocorreu na peça que se encontra juntada pelo autor. Existência de dano moral, por ter havido descabida recusa em momento de sofrimento físico e que veio a dimensionar tal sofrimento, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de situação geradora de angústia. Sentença que se reforma para conceder o dano moral, fixando-o em R$5.000,00.
Assim sendo, dá-se provimento parcial ao recurso do autor, ora primeiro apelante, liminarmente, na forma do art. 557, § 1º-A do CPC, para condenar a primeira demanda a uma compensação por danos morais, fixando-se o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente a partir da data da presente decisão. Os juros moratórios, de 1% ao mês, correrão a partir da citação.
Por sua vez, no que se refere aos supostos constrangimentos causados pela clínica demandada, não deve ser provido o recurso do autor.
Depreende-se que a clínica demandada agiu no exercício regular de seu direito ao recusar a realização de procedimento não autorizado pelo plano de saúde do autor, restando demonstrado e confessado pela própria operadora que autorizou o exame somente de um joelho. Ademais, não logrou o apelante comprovar a conduta inadequada da demandada, ônus este que lhe pertencia, por força do disposto no art. 333, I, do Código de Processo Civil.
Da mesma forma, deve ser mantida a condenação do autor no que se refere aos honorários advocatícios da segunda demandada, ressaltando-se
que o percentual aplicado atendeu perfeitamente ao disposto no art. 20, § 3º do CDC, respeitando o mínimo previsto.
Quanto ao pedido deduzido em sede de contrarrazões do autor, referente à condenação da segunda recorrente como litigante de má-fé, não merece prosperar.
Frise-se que a atuação da segunda apelante se pautou nos limites do legítimo exercício do direito de defesa, sem que se cogite de comportamento atentatório ou protelatório.
Por todo o exposto, dá-se parcial provimento ao recurso do autor, para condenar a primeira demandada ao pagamento de uma compensação pelos danos morais sofridos, mantendo-se a sentença no que se refere ao segundo demandado.
Desta forma, dá-se parcial provimento à apelação interposta pelo autor, liminarmente, negando-se provimento ao recurso da segunda apelante.
Rio de Janeiro, 19 de maio de 2009.
Des. ALEXANDRE FREITAS CÂMARA
Relator
Certificado por DES. ALEXANDRE CAMARA
A cópia impressa deste documento poderá ser conferida com o original eletrônico no endereço www.tjrj.jus.br.
Data: 19/05/2009 13:26:54
Local: Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro - Processo: 2009.001.25342 - Tot. Pag.: 15
JURID - Plano de Saúde. Recusa na realização de exame de ressonância [29/05/09] - Jurisprudência
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