Indenização. Danos materiais e morais. Plano de saúde. Exame "Pet Scan". Negativa de cobertura.
Tribunal de Justiça de Minas Gerais - TJMG.
Número do processo: 1.0145.07.432543-5/001(1)
Relator: ELECTRA BENEVIDES
Relator do Acórdão: ELECTRA BENEVIDES
Data do Julgamento: 14/04/2009
Inteiro Teor:
EMENTA: APELAÇÃO - INDENIZAÇÃO - DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE - EXAME "PET SCAN" - NEGATIVA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE CONFIGURADA - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DEVER DE RESSARCIR - RECONHECIMENTO - DANOS MORAIS - INCORRÊNCIA - MEROS ABORRECIMENTOS. Mostra-se abusiva a cláusula contratual que nega cobertura de realização de exame prescrito por médico que assiste ao paciente, sob a alegação de que aquele não está relacionado na resolução normativa expedida pela Agência Nacional de Saúde, devendo ser considerada nula de pleno direito nos termos do art. 51, inc. IV do CDC. Isso porque o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde não é taxativo, não possuindo uma função limitadora, mas garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde. A discussão acerca da interpretação de cláusulas contratuais, bem como inadimplemento do contrato por uma das partes, por si só, não constitui ato ilícito passível de indenização por danos morais, ficando apenas na esfera dos aborrecimentos, ainda que em grau elevado, mas que hoje, infelizmente são comuns na vida em sociedade. Recurso parcialmente provido.
APELAÇÃO CÍVEL N° 1.0145.07.432543-5/001 - COMARCA DE JUIZ DE FORA - APELANTE(S): UNIMED DE JUIZ DE FORA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. - APELADO(A)(S): FRANCISCO ANTONIO DELGAUDIO JUNIOR - RELATORA: EXMª. SRª. DESª. ELECTRA BENEVIDES
ACÓRDÃO
Vistos etc., acorda, em Turma, a 10ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos e das notas taquigráficas, à unanimidade de votos, EM DAR PROVIMENTO PARCIAL.
Belo Horizonte, 14 de abril de 2009.
DESª. ELECTRA BENEVIDES - Relatora
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
Produziu sustentação oral, pela apelante, o Dr. José Augusto Lopes Neto.
A SRª. DESª. ELECTRA BENEVIDES:
VOTO
Trata-se de recurso de apelação aviado por UNIMED JUIZ DE FORA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. contra r. sentença prolatada pela Juíza de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Juiz de Fora que, nos autos da ação de indenização por danos morais e materiais movida por FRANCISCO ANTÔNIO DELGAUDIO JÚNIOR, julgou procedentes os pedidos iniciais, a fim de condenar a ora apelante ao pagamento da importância de R$840,00 (oitocentos e quarenta reais), por danos materiais, e R$12.000,00 (doze mil reais), a título de danos morais, corrigidos monetariamente pelos índices da Corregedoria-Geral de Justiça, a partir do ajuizamento da ação, acrescido de juros de mora legais, a partir da citação, nos termos do art. 406 do Código Civil de 2002.
Em razão da sucumbência, a apelante também foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, esses fixados em 15% sobre o valor da condenação.
Insurge-se a apelante contra r. sentença, sustentando que o apelado firmou o contrato de Plano de Saúde na vigência da Lei 9.656/98, cujo rol de procedimentos de cobertura obrigatória é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde.
Afirma que o contrato estipulado não garante a cobertura para realização de procedimento denominado "Pet Scan Prostático com Espectroscopia", tendo em vista que não está relacionado na Resolução Normativa nº 82/2003 editado pela ANS, sendo certo que as operadoras de plano de saúde estão obrigadas a conceder cobertura apenas aos procedimentos descritos na referida resolução.
Assevera que existe previsão expressa no art. 50, inciso II, do capítulo referente às exclusões contratuais, com relação à ausência de cobertura para exames ainda não reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia e acrescenta que na Resolução Normativa nº 82/2003 estão previstos somente os procedimentos reconhecidos por este órgão.
Alega que a Lei 9.656/98 prevê, em seu artigo 4º, que a amplitude das coberturas do plano de saúde será definida por normas editadas pela ANS.
Defende que não existe qualquer dever de ressarcir o apelado pelo exame realizado em caráter particular, pois a negativa de cobertura ocorreu com base na Lei 9.656/98 e na resolução da ANS.
Sustenta que a simples negativa de autorização de procedimento, por si só, não é capaz de gerar danos morais ao apelado.
Pelo princípio da eventualidade, requer que seja reduzido o quantum fixado a título de indenização por danos morais para um patamar mais justo, que satisfaça o anseio de reparação sem; contudo, ser fonte de enriquecimento ilícito.
Pugna pelo provimento do recurso, buscando a reforma da sentença prolatada em instância primeva.
Contra-razões apresentadas às fls. 232/240.
Este o relatório. Decido.
Do cotejo dos autos, constata-se sustentar o autor, em sua peça inicial, que é portador de "Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)" desde 1999 e que, ao longo desses anos, tem passado por vários procedimentos e tratamentos, sendo que, no ano de 2006, necessitou realizar duas biópsias, de que resultaram vinte e seis intervenções na sua próstata. Em razão de uma dessas intervenções, referido órgão foi invadido pela bactéria "escherichia coli" em conseqüência da perfuração de seu intestino.
Relata, ainda, que, em 2007, após a solicitação por parte de seu médico de uma nova biópsia, ante a constatação de que o seu "PSA" estava muito elevado, buscou uma alternativa de exame que apresentasse um diagnóstico mais preciso, menos traumático e com menor risco de infecção, tendo encontrado-a na "Ressonância Magnética - PET SCAN Prostático em Espectroscopia", disponível apenas nas cidades do Rio de Janeiro e São Paulo, que foi recomendado por outro médico, não integrante da Cooperativa apelante.
Em razão da negativa da apelante em custear o exame supramencionado, o autor realizou o procedimento em caráter particular e ajuizou a presente ação, buscando o ressarcimento das despesas, bem como indenização pelos danos morais, que sofreu em razão da negativa de cobertura por parte da recorrente, tendo os pedidos iniciais sido julgados procedentes pela MMª. Juíza a qua.
Inicialmente, cumpre destacar que não restam dúvidas de que estamos diante de uma relação de consumo, estando o contrato em questão sujeito às normas preconizadas no Código de Defesa do Consumidor.
A lição de CLÁUDIA LIMA MARQUES coaduna com este entendimento:
Apesar de a Lei nº 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, com os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...)'.(1)
Com efeito, a livre manifestação de vontade das partes deve ser conjugada, no que tange à interpretação das cláusulas do contrato de adesão, com os princípios da boa-fé objetiva e da transparência.
Acerca da matéria posta em debate, cumpre destacar os ensinamentos de ROBERTO AUGUSTO CASTELLANOS PFEIFFER:
Com efeito, estabelecem os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor.
Ainda podemos ponderar que há desvirtuamento da natureza do contrato quando uma só das partes limita o risco, que é assumido integralmente pela outra. Enquanto os contratantes assumem integralmente o risco de eventualmente pagarem a vida inteira o plano e jamais beneficiarem-se dele, a operadora apenas assume o risco de arcar com os custos de tratamento de determinadas doenças, normalmente de mais simples (e, conseqüentemente, barata) solução. Portanto, restringir por demais, a favor do fornecedor, o risco envolvido no contrato, implicaria contrariar a própria natureza aleatória do mesmo, infringindo, assim, as normas do inc. IV e § 1º, do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.(2)
Por essa razão, não se pode mais admitir que o consumidor suporte condições abusivas que o colocam em desvantagem apenas invocando-se a força obrigatória dos pactos celebrados sob o argumento de que decorreram da livre manifestação dos contratantes.
Não se pode perder de vista, ainda, que, nos casos de contrato de adesão, o aderente manifesta sua vontade de forma precária, na medida em que se vincula a cláusulas contratuais previamente estipuladas, ante a latente necessidade em obter assistência médico-hospitalar, visando suprir uma deficiência do Estado em oferecer um sistema de saúde pública que atenda às necessidades da população.
No caso em questão, a apelante ampara a negativa de cobertura para o exame a que o autor se submeteu, na alegação de que o "Pet Scan Prostático com Espectroscopia" não está relacionado na Resolução Normativa nº 82/2003 editado pela ANS e defende que as operadoras de plano de saúde estão obrigadas a conceder cobertura apenas aos procedimentos descritos nesta resolução.
Porém, sem razão a recorrente.
Em primeiro lugar, da análise da "Proposta de Admissão Ambulatorial e Hospitalar - Individual ou Familiar" de fls. 128/130, a que o autor aderiu, constata-se que o seu plano possui cobertura para exames especiais (fls. 129). Em contrapartida, de acordo com o "Contrato Particular de Prestação de Serviços Médicos, de Diagnóstico, Terapia e Hospitalares", em seu Título II, XIX, verifica-se que a tomografia computadorizada está inserida no rol de exames especiais (fls. 136), sendo certo que o "PET SCAN - tomografia por emissão de pósitrons" é um aparelho de tomografia de última geração.
Em segundo lugar, não existe no contrato do apelado a exclusão explícita com relação ao exame prescrito pelo médico.
Em terceiro lugar, o testemunho do médico do autor, às fls. 186/187, indicou a necessidade de realização do exame em questão, considerando o quadro do apelado, que sofreu outras intervenções na próstata, a fim de controlar a evolução de sua doença. Senão, vejamos:
(...) que dentro dos 38 anos de medicina o quadro dele era altamente sugestivo de doença de doença (sic)prostática não maligna, ou seja, um quadro de um processo inflamatório e infeccioso na próstata, que foi agravado pelo segundo procedimento evasivo de biópsia trans retal (sic); que o paciente logo após esse procedimento apresentou um quadro de hemorragia geniturinário, caracterizado pela uretrografia e imatura, em primeira (sic) lugar e em segundo lugar o paciente desenvolveu uma prostatite aguda, carreada por micróbios do meio retal para sua próstata, (...).
(...) que no caso do autor o exame solicitado na clínica do Rio de Janeiro foi praticamente em caráter de urgência; que se o paciente não realizasse referido exame praticamente entraria num processo de retenção urinária, com grave risco a sua saúde; (...).
Dessa forma, não se pode desconsiderar a prescrição do médico que assiste o paciente, tendo em vista que compete àquele decidir sobre todos os exames e procedimentos necessários no sentido de direcionar o autor para o tratamento que melhor se adequa ao seu caso.
Em quarto lugar, o fato de o exame não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a apelante de fornecer a cobertura para a sua realização, pois aquele não é taxativo, não possuindo uma função limitadora, mas garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde. Ademais, referida lista é revista periodicamente pela ANS, visando acompanhar a evolução tecnológica que está a serviço da medicina.
Nesse sentido é a jurisprudência deste Tribunal:
PLANO DE SAÚDE -ASSOCIADA DO GRUPO FEDERAÇÃO DAS UNIMED'S - LEGITIMIDADE PASSIVA - ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR - AUSÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA E CLARA QUE EXCLUA O TRATAMENTO - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - MERA ORIENTAÇÃO - PROCEDÊNCIA.
Revela-se parte legítima a Cooperativa Médica Unimed para figurar no pólo passivo da demanda, independentemente de ter figurado no contrato pactuado, vez que pertence ao conglomerado as seguradora, fornecendo, inclusive, carteira de associado ao segurado. O objetivo precípuo da assistência médica contratada é o de restabelecer a saúde do paciente através inclusive dos meios técnicos existentes no mercado, não devendo prevalecer, portanto, interpretação de cláusula contratual que impeça a cobertura do procedimento médico indicado. O rol de procedimentos elaborados pela ANS funciona apenas como orientação para os prestadores de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual.(3) (Grifos apostos)
AÇÃO ORDINÁRIA. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NECESSÁRIO. INDICAÇÃO. NEGATIVA À COBERTURA. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO. LISTAGEM DO ÓRGÃO FEDERAL DA SAÚDE. TAXATIVIDADE AFASTADA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. PROCEDÊNCIA PARCIAL MANTIDA.
Na interpretação dos contratos, deve-se ter sempre em mente a intenção de ambas as partes, sem abandonar a eqüidade e a utilidade social, afastando-se eventuais excessos contratuais. Consideram-se abusivas cláusulas contidas em contrato de plano de saúde que negam cobertura ao procedimento pleiteado pelo autor, sob o argumento de que o referido procedimento não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, elaborado de acordo com lei atinente à matéria, porque aquele rol não é taxativo.(4) (Grifos apostos)
AÇÃO ORDINÁRIA - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - DESPESAS COM EXAME NÃO ELENCADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº. 82 DA ANS NEM NO ROL DOS PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DA COBERTURA DOS PLANOS DE SAÚDE - COBERTURA DEVIDA - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - RECURSO DESPROVIDO.
O art. 47 do Código de Defesa do Consumidor determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, quando não prevista a restrição, expressamente, no contrato.(5)
Dessa forma, mostra-se abusiva a cláusula contratual, que negou a cobertura, sob a alegação de que o exame denominado "PET SCAN" não está relacionado na resolução normativa expedida pela ANS, devendo ser considerada nula de pleno direito nos termos do art. 51, inc. IV do CDC, que prevê:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa fé ou a eqüidade;
Em quinto lugar, o reajuste das mensalidades, previsto no artigo 60 do contrato pactuado, já considera o "acréscimo de novos métodos de elucidação diagnóstica e tratamento", sendo certo que as operadoras de plano de saúde adiam ao máximo a implementação de novos métodos de diagnóstico e tratamentos, com o objetivo claro de majorar os seus lucros, enquanto possível.
Assim, considerando as razões aqui exaradas e com foco no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, que prevê que "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor", não entendo merecer reparo a r. sentença no que tange a esse capítulo.
Porém, com relação aos danos morais, entendo que a r. sentença primeva deve ser reformada, pois a negativa de cobertura pela apelante, por si só, não tem o condão de causar danos morais ao autor, sendo certo que os transtornos sofridos por este ficaram na esfera dos aborrecimentos, ainda que em grau elevado, mas que hoje, infelizmente, são comuns na vida em sociedade.
A reparação por danos morais deve ser concedida somente nas hipóteses em que o evento/fato cause à parte que o suporta dor íntima, ferindo-lhe a honra e a dignidade, ofendendo-lhe os atributos pessoais que lhe são mais caros, devendo o prejuízo ultrapassar a fronteira do desconforto ou incômodo.
O que houve no presente caso foi divergência acerca da interpretação de cláusula do contrato firmado entre as partes, cujo descumprimento não tem a força de abalar a esfera moral do recorrido.
Nesse sentido é a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça:
RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL. SEGURO-SAÚDE. CIRURGIA EM MENOR (CRIPTORQUIDIA). AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO DA SEGURADORA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.
O inadimplemento contratual não enseja, por si só, reparação por dano moral. Hipótese em que não se vislumbra excepcionalidade apta a tornar justificável a indenização. Recurso especial conhecido e provido.(6) (STJ, REsp 636002/RJ, Rel. Min. César Asfor Rocha, DJ 08/06/2004)
No mesmo sentido já decidiu este Tribunal:
AÇÃO DE COBRANÇA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARA CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE COBERTURA PARA STENT. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS COM BASE NA BOA-FÉ OBJETIVA E NA FUNÇÃO SOCIAL. INDICAÇÃO MÉDICA. ATO ILÍCITO. DEVER DE REEMBOLSO CONFIGURADO. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA.
1 - Ao consumidor que contratou plano de saúde para resguardar-se de eventual necessidade de tratamento e assistência médico-hospitalares e paga as mensalidades devidas em dia não pode ser negada cobertura de cirurgia cardíaca, expressamente permitida pelo contrato.
2 - Não havendo no contrato expressa previsão de exclusão do stent, a presunção da cobertura milita em favor do consumidor, seja por ser a parte hipossuficiente, seja porque a obrigação da operadora contratada era de oferecer tratamento e assistência à saúde.
3 - Se pretendesse a ré excluir o stent da cobertura, deveria ter feito constar essa exclusão de forma expressa e clara no contrato. Não havendo no contrato previsão neste sentido, deve-se entender que há cobertura.
4 - Os aborrecimentos decorrentes de interpretação de contrato, em geral, não são capazes de causar dano de ordem moral aos contratantes, devendo haver prova robusta de que a parte foi lesada em sua honra, sob pena de improcedência do pedido de indenização por danos morais.(7)
Pelo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao presente recurso para reformar a r. sentença primeva no sentido de julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.
As custas processuais, inclusive as recursais, bem como os honorários advocatícios, que fixo em R$1.800,00 (hum mil e oitocentos reais) serão distribuídos entre os litigantes na seguinte proporção: 50% pelo apelante e 50% pelo apelado.
O SR. DES. ALBERTO ALUÍZIO PACHECO DE ANDRADE:
VOTO
De acordo.
O SR. DES. CABRAL DA SILVA:
VOTO
De acordo.
SÚMULA : DERAM PROVIMENTO PARCIAL.
Data da Publicação: 06/05/2009
Notas:
1 - Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4º ed., Revista dos Tribunais, p. 399. [Voltar]
2 - Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde. Coord. Claúdia Lima Marques e outros. São Paulo: Ed. RT, 1999. p. 81. [Voltar]
3 - TJMG - Apelação Cível nº 1.0024.06.032643-6/001 - Rel. Des. Valdez Leite Machado - DJ: 14/11/2007. [Voltar]
4 - TJMG - Apelação Cível nº 1.0024.06.275997-2/001 - Rel. Des. Alberto Henrique - DJ: 09/10/2008. [Voltar]
5 - TJMG - Apelação Cível nº 1.0153.07.064907-1/002 - Rel. Des. Lucas Pereira - DJ: 21/08/2008. [Voltar]
6 - STJ - REsp 636002/RJ - Rel. Min. César Asfor Rocha, DJ 08/06/2004. [Voltar]
7 - TJMG - Apelação Cível nº. 1.0024.05.874824-5/001 - Rel. Des. Pedro Bernardes - DJ 15/07/2008. [Voltar]
JURID - Indenização. Danos materiais e morais. Plano de saúde. Exame [28/05/09] - Jurisprudência
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