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quinta-feira, 11 de março de 2010

JURID - Golden Cross é condenada à custeio [11/03/10] - Jurisprudência


Golden Cross é obrigada a custear tratamento de epiléptica.


Circunscrição: BRASÍLIA
Processo: 2007.01.1.152492-4
Vara: TERCEIRA VARA CÍVEL

Processo: 2007.01.1.152492-4
Ação: OBRIGAÇÃO DE FAZER
Requerente: JANAINA REZENDE LEITE
Requerido: GOLDEN CROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA



SENTENÇA

Janaina Rezende Leite ajuizou ação de obrigação de fazer contra Golden Cross, alegando que aderiu ao plano de saúde denominado DAME 2 em setembro/04.

Argumentou que é portadora de epilepsia de difícil controle medicamentoso, doença iniciada na adolescência e, em dezembro/2007 teve recomendado o exame de investigação com vista a definir melhor o diagnóstico e possível indicação cirúrgica, o que foi indeferido, sob a alegação de não estar coberto pelo contrato.

Discorreu sobre a doença e citou doutrina e jurisprudência sobre a questão posta em Juízo.

Requereu antecipação de tutela para determinar à ré que custeasse o exame, sob pena de multa e, no mérito, a confirmação da decisão liminar, condenando a ré a custear o tratamento das crises epilépticas, com todos os exames necessários, até conclusão do tratamento, segundo a deliberação do médico que a acompanha.

A antecipação foi concedida (fls. 64/65).

A ré apresentou contestação alegando que o procedimento não está dentre os incluídos no rol da ANS; que o contrato não prevê cobertura expressa para o procedimento; ausência de documentos indispensáveis ao ajuizamento da ação e, em conseqüência, inadequação da via eleita.

Requereu o acolhimento das preliminares e, no mérito, a improcedência do pedido.

É o relatório.


Decido.

O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 330, inciso I do CPC.


Preliminar.

A ré alega ausência de documento essencial à ação de obrigação de fazer, eis que o contrato não obriga à prestação pretendida.

Tal matéria se confunde com o mérito, e como tal será analisada.


Mérito.

Primeiramente deve ser consignado que se trata de relação de consumo, tendo aplicação o CDC, que em seu artigo 47 preceitua:

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

A ré alega que o contrato não prevê a cobertura pretendida.

Examinando o contrato de adesão firmado pela autora, observa-se que nele não está explícito que existe cobertura para tratamento de epilepsia, mas também não existe exclusão.

Por outro lado, a cláusula quarta, parágrafo segundo, item 3, preceitua o seguinte:

"Cláusula quarta

(...)

Parágrafo Segundo - Coberturas no âmbito Hospitalar

(...)

3 - Cobertura de exames complementares indispensáveis ao controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, conforme prescrição do médico."


O exame prescrito pelo medico assistente da autora tem como objetivo o controle da evolução da doença e sua elucidação dignóstica, não havendo sentido alegar que não existe cobertura, ainda mais em sede de relação de consumo. Vejamos:

CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME REPUTADO ESSENCIAL A DIAGNÓSTICO DE EXTENSÃO DE CÂNCER DE PULMÃO. RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS PELO CONSUMIDOR E OBRIGAÇÃO DE CUMPRIR O CONTRATO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS COM SÚMULA DE JULGAMENTO SERVINDO DE ACÓRDÃO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente os artigos 10 e 12, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, determina que sejam cobertos os exames reputados necessários a diagnóstico. A par de tal quadro o contrato de adesão havido entre as partes claramente determina a cobertura do exame objeto da lide. 2. O inadimplemento é evidente se a ré, ora recorrente, negou cobertura a exame PET-CT, havendo expressa indicação em prévio relatório médico que tinha por objetivo "definir a natureza, origem do tumor atual e possibilidade de visualização de outras lesões que não foram vistas nos exames prévios" havendo a teor do que dispõe expressamente nas cláusulas 3.2 e 3.4.5, do contrato havido entre as partes, ao determinar que exames complementares indispensáveis para o controle de evolução do tratamento e elucidação diagnóstica são cobertos pelo plano de saúde. 3. A eleição do exame adequado ao diagnóstico preciso de grave doença com risco de vida do consumidor é do médico e não do plano de saúde, sendo claramente abusiva a injustificada prática da empresa apelante. 4. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do art. 46 da Lei nº 9.099/95. Condeno a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.(20090110372789ACJ, Relator SANDRA REVES VASQUES TONUSSI, Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do D.F., julgado em 27/10/2009, DJ 13/11/2009, p. 302).

Outro argumento da ré é que referido exame não está no rol da ANS. O menciona do rol não pode ser interpretado numerus clausus, pois é o mínimo a que estão obrigados os planos de saúde, e não seu máximo.

E, ademais, o fato de um determinado procedimento não está na relação da ANS não significa que seja ilícito ou alternativo, não havendo proibição legal para sua cobertura.

Confiram o posicionamento da jurisprudência sobre o tema:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL IMPORTADO. Irrelevante o argumento de que a válvula Meditrônic possui similar nacional e que as partes sujeitam-se às normas da ANS. Ainda que o procedimento médico não estivesse previsto no rol de coberturas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tal circunstância não permite concluir que o tratamento não possa ser utilizado pelo usuário do plano de saúde. Isso porque ali listam-se apenas as coberturas que devem ser obrigatoriamente colocadas à disposição do consumidor. (20070410078165APC, Relator WALDIR LEÔNCIO C. LOPES JÚNIOR, 2ª Turma Cível, julgado em 20/05/2009, DJ 03/06/2009 p. 73).

CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA SEGURADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE SAÚDE, SOB ALEGAÇÃO DE QUE O MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO REFERE-SE A PROCEDIMENTO NÃO RELACIONADO NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. PREVALÊNCIA DO PARECER MÉDICO, NO QUE RESPEITA AO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO Á CURA DO PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. As relações entre plano de saúde e segurados são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor, e as cláusulas contratuais que excluem ou restringem cobertura devem ser interpretadas restritivamente, porque contrárias às expectativas do consumidor, o qual contrata um plano de saúde com o objetivo de ser devidamente assistido, quando for necessário, independentemente da espécie de procedimento médico-hospitalar. 2. O rol de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é um indicativo de cobertura mínima, a que estão legalmente obrigadas todas as operadoras de planos de saúde, mas não exaure todos os tratamentos que devem ser cobertos, mesmo porque a ciência médica é dinâmica, as pesquisas avançam e a cada dia podem surgir novos procedimentos mais eficazes que os anteriores, no tratamento das mesmas patologias. 3. No caso concreto, se a paciente, portadora de hérnia de disco, necessita ser submetida ao tratamento denominado "lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofreqüência, procedimento previsto no rol da ANS, não pode a seguradora negar o atendimento, sob alegação de que da requisição consta a utilização de material inerente ao procedimento "nucleoplastia", o qual estaria excluído do referido rol, eis que cabe ao médico escolher o melhor tratamento e os materiais necessários à sua eficácia. 4. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, servindo a súmula do julgamento de acórdão, na forma autorizada pelo art. 46, da Lei n. 9.099/95. 5. Fica a recorrente condenada ao pagamento das custas processuais, além de honorários advocatícios, fixados em R$ 500,00 (quinhentos reais), na forma do art.55, da Lei dos Juizados Especiais.(20070110244337ACJ, Relator JESUÍNO RISSATO, SEGUNDA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS E CRIMINAIS DO DF, julgado em 25/11/2008, DJ 21/01/2009 p. 166).

Portanto, o contrato prevê a cobertura e o procedimento não é ilícito, não havendo que se falar em inadequação da via eleita ou ausência de documento essencial para a ação de obrigação de fazer.

Por todo o exposto, ACOLHO O PEDIDO para condenar a ré a custear o tratamento de epilepsia da autora, incluindo todos os exames necessários, até sua conclusão, segundo a deliberação do médico que a acompanha, confirmando a antecipação anteriormente concedida.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, estes que arbitro em R$1.000,00.

Fica a ré ciente de que terá o prazo de 15 dias para pagamento espontâneo do débito (sucumbência), a partir do trânsito em julgado, sob pena de multa de 10%, nos termos do art. 475-J do CPC.

P. R. I.

Brasília - DF, terça-feira, 02/03/2010 às 16h07.


Ana Maria Cantarino
Juíza de Direito




JURID - Golden Cross é condenada à custeio [11/03/10] - Jurisprudência

 



 

 

 

 

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