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terça-feira, 13 de outubro de 2009

JURID - Apelação cível. Plano de saúde. Necessidade de internação. [13/10/09] - Jurisprudência


Apelação cível. Plano de saúde. Necessidade de internação imediata.


Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro - TJRJ.

5ª Câmara Cível

Apelação Cível nº: 2009.001.50609

Apelante 1: Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda.

Apelante 2: Luciana Julião de Oliveira

Apelados: Os mesmos

Juiz: Drª Flávia de Almeida Viveiros de Castro

Relator: Des. Cristina Tereza Gaulia

Ementa: Apelação cível. Plano de saúde. Necessidade de internação imediata, por determinação médica. Caráter emergencial em face de risco de vida. Interpretação dos termos contratuais que deve se dar em favor do consumidor. Art. 47 CDC. Negativa do plano de saúde em autorizar a internação sob a alegação de vigência de período de carência. Cláusula restritiva que impõe inegável desvantagem exagerada ao consumidor. Nulidade na forma do art. 51 XV e §1º CDC. Previsão de cobertura pelo plano de saúde em situação emergencial, na forma dos arts. 12 §2º e 35 I da Lei 9656/98. Entendimento jurisprudencial pacificado. Súmula 302 STJ. Dano material comprovado nos autos. Dever de ressarcimento pela operadora do plano de saúde. Dano moral decorrente da insegurança, angústia e ansiedade impostas à autora em momento de grande fragilidade física e emocional. Recurso da autora provido. Apelo da ré a que se nega provimento.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação cível referida em que são partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, ______________________, em NEGAR PROVIMENTO ao primeiro recurso e DAR PROVIMENTO ao segundo, na forma do voto do Relator.

Rio de Janeiro, ____/____/ 2009.

____________________________
Des. Cristina Tereza Gaulia
Relator

VOTO

Estão preenchidos os requisitos de admissibilidade de ambos os recursos, sendo caso de seu conhecimento.

A controvérsia exige que se analise se a operadora de plano de saúde ré deveria ter autorizado a internação da autora, esta que necessitou de atendimento médico-hospitalar em caráter de emergência, mesmo estando o contrato em período de carência; e se, em caso afirmativo, há danos, material e moral, a serem reparados na presente hipótese.

A relação é de consumo e se subordina aos princípios e normas estatuídos na Lei 8078/90.

Inicialmente, refira-se que a letra do art. 51, inc. IV, CDC é clara e incisiva ao determinar que "são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade".

Por outro lado, na forma do art. 6º V CDC, defere o Judiciário ao juiz o poder de, a fim de garantir direitos básicos do consumidor, rever cláusulas contratuais em razão de fatos supervenientes (aqui a emergência médica) que as tornem excessivamente onerosas ao consumidor e que desrespeitem a própria finalidade do contrato.

Ademais, a proteção ao consumidor, este considerado a parte mais frágil da relação de consumo, mostra-se consubstanciada, dentre outras formas, pela disposição do art. 47(1) que estabelece que as cláusulas contratuais devem sempre ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Não procede a alegação da ré no sentido de que as cláusulas do contrato, no que tange à cobertura para atendimento de emergência no transcurso do prazo de carência, estão redigidas em conformidade com a lei específica que regula os planos de saúde.

A uma, porque qualquer cláusula restritiva que imponha inegável desvantagem exagerada ao consumidor, está eivada de nulidade, na forma do art. 51, inc. XV e §1º, CDC, verbis:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;

(...)

§1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual;

III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares do caso".

A duas, porque, ainda que a ré se pautasse pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar, a Lei 9.656/98 obriga a cobertura em casos semelhantes, conforme teor do art. 12 §2º e 35 inc. I do referido diploma legal, in verbis:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:

§2º - É obrigatória cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente."

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente."

Não se justifica, portanto, a não autorização pelo plano de saúde, já que a norma legal é explícita, inexistindo, in casu, comprovação de qualquer razão para o seu não cumprimento.

A internação e o tratamento indicados eram urgentes, obrigatórios por consequência, diante do quadro clínico de risco à saúde da autora, sendo inaceitável a imposição de observância de prazo de carência ou falta de previsão contratual, o que denota flagrante violação da nova sistemática constitucional de proteção da vida e da saúde dos cidadãos.

O Código de Defesa do Consumidor consagrou os requisitos essenciais do moderno contrato de consumo - os princípios da boa-fé e da lesão, fortalecendo por definitivo os pressupostos de que as cláusulas contratuais somente são válidas e eficazes se, e somente se, atinjam a finalidade social de todo contrato moderno e garantam a plena igualdade das partes contratantes (art. 4º, caput, e inc. III c.c art. 6º, inc. VI, CDC).

Refira-se a jurisprudência do TJRJ:

2009.001.11464 - APELAÇÃO

DES. MILTON FERNANDES DE SOUZA - Julgamento: 05/05/2009 - QUINTA CÂMARA CÍVEL

RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. DEFEITO DO SERVIÇO. NEXO DE CAUSALIDADE. CLÁUSULAS ABUSIVAS. DANOS MATERIAIS E MORAIS DEVIDOS. 1-O paciente que usa o serviço de saúde como destinatário final e a pessoa jurídica que o presta, na qualidade de fornecedor, estabelecem relação jurídica de consumo. 2- As cláusulas contratuais que vedam a cobertura à internação de urgência e emergência, sob o argumento de carência, caracterizam-se como abusivas, dada a violação ao Código de Defesa do Consumidor, assim como à Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 3- Nesse contexto, a recusa da internação, com risco de vida para o paciente, macula a segurança necessária à prestação do serviço e enseja o dever de indenizar os danos daí advindos, tanto materiais quanto morais.

2009.001.46590 - APELAÇÃO

DES. ISMENIO PEREIRA DE CASTRO - Julgamento: 13/08/2009 - DÉCIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE EXAMES ESPECÍFICOS. RECUSA DA SEGURADORA EM AUTORIZAR TANTO A INTERNAÇÂO COMO OS EXAMES ARGUMENTO DE ESTAR A MESMA EM PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA DELIMITATIVA QUE NÃO SE APLICA AOS CASOS DE EMERGÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 302 DO STJ. Autora, menor com apenas oito meses de vida, acometida de diversas crises convulsivas, sendo necessária a sua internação em caráter de urgência e a realização de exames de ressonância nuclear magnética do cérebro e espectroscopia de prótons para conclusão do diagnóstico e início do tratamento. Negativa por parte da seguradora sob a alegação de estar o mesmo em período de carência. Aplicável ao caso em tela o disposto na Lei n° 9.656/98, tendo em vista ter sido o contrato, ao que tudo indica celebrado, posteriormente, à vigência da mesma, que ocorreu em 04/09/98, se levarmos em consideração que a autora nasceu em 26/12/2007. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Tratando-se de relação de consumo, devem ser prestigiados os princípios e as normas protetivas do consumidor, dentre as quais se destacam o dever de informação e a boa-fé objetiva. Em caso de urgência ou emergência, o consumidor fica dispensado do cumprimento dos prazos de carência contratuais, não existindo limitação de cobertura temporal quando a situação que acomete o segurado é de perigo na preservação de sua vida.

Cláusula contratual que exige carência de 180 dias para internação clínica. Limitação que fere o artigo 12, V, c e 35, c, ambos da Lei n° 9.656/98. Finalidade de salvar a vida do segurado. Obrigação de custeio por parte da empresa de plano de saúde. Sentença que, confirmando os efeitos de antecipação da tutela deferida, condena a ré a arcar com os custos de todos os procedimentos clínicos, médicos e cirúrgicos necessários que não merece qualquer reparo. Precedentes jurisprudenciais. Negativa de seguimento ao recurso na forma do artigo 557, caput do CPC.

Acrescente-se ainda o entendimento pacificado do STJ a respeito da matéria, na forma da súmula 302, verbis:

"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."

Diante de tais considerações, e em face de ter ficado demonstrado nos autos a urgência da internação da autora (laudo médico à fl. 14) que apresentava, à época, sério quadro de complicações intestinais, inclusive com obstrução do intestino delgado, que lhe colocavam sob "risco de vida iminente", a cobertura pelo plano de saúde era obrigatória, consoante disposição do art. 12 §2º da Lei 9656/98(2).

As despesas arcadas pela autora com o tratamento médico-hospitalar restaram comprovadas através dos documentos apresentados nos autos (fls. 15/16).

O dano moral resta configurado vez que a recusa do plano de saúde impôs à autora insegurança, angústia e ansiedade, em momento de grande fragilidade, física e emocional, decorrente de seu grave estado de saúde.

Em hipótese análoga veja-se o entendimento desta E. Câmara:

2009.001.29147 - APELAÇÃO

DES. ANTONIO SALDANHA PALHEIRO - Julgamento: 09/06/2009 - QUINTA CÂMARA CÍVEL SEGURO SAÚDE. COBERTURA DE DESPESAS MÉDICOHOSPITALARES. NEGATIVA POR PARTE DA SEGURADORA. PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ARTIGO 35-C, I DA LEI Nº 9.656/98 QUE ESTABELECE A OBRIGATORIEDADE DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE NOS CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. A SEGURADORA TEM O DEVER DE CUSTEAR A INTERNAÇÃO, CIRURGIA, MEDICAMENTOS E TRATAMENTOS QUE SE FIZEREM NECESSÁRIOS PARA A SOBREVIVÊNCIA, SAÚDE E BEM-ESTAR DA AUTORA. RECUSA ILÍCITA. INACEITÁVEL A IMPOSIÇÃO DE OBSERVÂNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. VERBETE 302, DA SÚMULA DO STJ. REDUÇÃO DA VERBA REPARATÓRIA PARA ADEQUAR A EXTENSÃO DO DANO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (indenização de R$ 6.000,00)

Isso posto, voto no sentido do PROVIMENTO do recurso da autora, reformando-se em parte a sentença para julgar procedente o pedido de indenização por dano moral, esta que se fixa em R$ 6.000 (seis mil reais), corrigidos desde a data do evento e com juros legais desde a citação, e pelo DESPROVIMENTO do apelo da ré, revertendo os ônus sucumbenciais que deverão ser suportados exclusivamente pela Unimed em face da procedência total do pedido da autora, mantida no mais a decisão a quo.

Des. Cristina Tereza Gaulia
Relator

RELATÓRIO

Trata-se de apelação à sentença da 6ª Vara Cível regional da Barra da Tijuca que, na ação indenizatória por danos materiais e morais movida por Luciana Julião de Oliveira em face de Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda, julgou procedente o pedido de indenização a título de dano material, tendo condenado a ré a pagar à autora o valor de R$ 4.231,23, corrigido e com juros legais, julgando outrossim improcedente o pedido de reparação por dano moral, determinando a sucumbência recíproca, honorários a serem suportados por cada parte, observando que a autora é beneficiária de gratuidade de justiça.

A sentença trouxe como fundamentos o fato de que, a autora, ao ser internada em hospital, corria risco de vida; que em tal situação há de prevalecer o direito à vida sobre qualquer outro; que a cláusula de carência não tem eficácia em face de situações emergenciais, mas tão somente em relação a procedimentos médicos eletivos e de rotina; que o dano moral não restou configurado eis que se trata de negativa de atendimento decorrente de divergente interpretação das cláusulas contratuais.

A ré, 1ª apelante, sustenta que a autora, ao firmar o contrato de plano de saúde, tinha pleno conhecimento do período de carência de 180 dias; que os prazos de carência são estabelecidos segundo critérios que levam em conta o nível médio de ocorrências dos riscos previstos no contrato; que, na forma da Lei 9656/98, a fixação de prazos de carências é lícita; que a Resolução nº 13/CONSU, que regulamentou o art. 35-C, dispõe que, quando o atendimento de emergência é prestado no decorrer dos períodos de carência, não é obrigatória a cobertura de internação; que não cabe às operadoras de planos de saúde o exercício da função supletiva estatal de assegurar a todo cidadão o direito à proteção à saúde; que ao contratante é imputada a obrigação de pagar o prêmio mensal e aguardar o prazo de carência; que o contrato não apresenta qualquer vício de convencimento.

Requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos.

A autora, 2ª apelante, aduz que o dano moral está caracterizado no caso concreto vez que havia risco de vida quando foi atendida na emergência do hospital; que, em face da recusa da ré em autorizar a internação, foi compelida a buscar ajuda junto aos seus familiares para conseguir a verba necessária de custeio do tratamento, o que permitiu que se mantivesse viva. Pugna pela reforma parcial do decisum para que seja deferido também o pedido de indenização por dano moral.

Contrarrazões apresentadas pela autora (fls. 191/198) pleiteando o desprovimento do apelo da ré.

É o relatório.

Rio de Janeiro, 03 de setembro de 2009.

Des. Cristina Tereza Gaulia
Relator

Publicado em 28/09/09



Notas:

1 - CDC - Art. 47: "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." [Voltar]

2 - Lei 9656/98 - "Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas. (...) §2º - É obrigatória cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente" [Voltar]




JURID - Apelação cível. Plano de saúde. Necessidade de internação. [13/10/09] - Jurisprudência

 



 

 

 

 

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